Capítulo 16 — Complicaciones, Emergencias y Seguridad
Referencia rápida personal | Medicina Estética — Consulta clínica
§1 Oclusión Vascular por Rellenos — Protocolo de Emergencia
1.1 Reconocimiento Inmediato [A]
La supervivencia tisular depende de la velocidad de reconocimiento. Actuar en MINUTOS, no en horas.
| Signo clínico | Descripción | Temporalidad |
|---|---|---|
| Blanqueamiento | Palidez súbita del territorio afectado | Inmediato (segundos) |
| Dolor desproporcionado | Dolor severo que no corresponde al procedimiento | Inmediato |
| Livedo reticularis | Patrón reticular violáceo | Segundos a minutos |
| Retraso relleno capilar | CRT > 3 segundos en zona afectada | Inmediato |
| Moteado territorial | Patrón que sigue territorio vascular | Minutos |
| Piel fría | Descenso temperatura local vs. contralateral | Minutos |
| Cambio azul-grisáceo | Progresión del blanqueamiento | 15-60 min |
==RED FLAG MÁXIMA: Cualquier síntoma visual (visión borrosa, pérdida visual, dolor ocular) = EMERGENCIA OFTALMOLÓGICA INMEDIATA → ver §2== [A]
1.2 Protocolo CMAC / HDPH (High-Dose Pulsed Hyaluronidase) [A]
Protocolo del Complications in Medical Aesthetics Collaborative (DeLorenzi, 2017; CMAC actualización 2021-2025):
Paso 1 — Detener inyección inmediatamente
Paso 2 — Hyaluronidasa alta dosis pulsada: - Dosis: 1500 UI por angiosoma afectado - Dilución: 1500 UI en 1-3 mL SSN (o lidocaína 1-2% sin adrenalina) - Vía: infiltración perivascular + intento de acceso intraarterial - Repetir cada 20 minutos si persisten signos de isquemia - Reevaluar: CRT, color, dolor tras cada dosis - Sin límite de dosis total si la isquemia persiste
Paso 3 — Medidas adyuvantes inmediatas: - Aspirina 300 mg stat vía oral - NTG pasta 2% tópica sobre zona afectada (vasodilatación) - Calor local (compresas tibias) — favorece vasodilatación y difusión de hyaluronidasa - Masaje vigoroso del área — dispersión mecánica - NO HIELO — está CONTRAINDICADO (vasoconstricción agrava isquemia) - Timolol 0.5% gotas tópicas sobre piel (vasodilatación off-label)
Paso 4 — Monitorización y derivación: - Monitorizar cada 15-20 min durante mínimo 2 horas - Documentar fotográficamente cada evaluación - Si no hay mejoría tras 3 ciclos → derivar a urgencias hospitalarias - Considerar ecografía vascular si disponible
1.3 Protocolo THIS-and-FAT (2025) [B]
Protocolo novedoso publicado en Frontiers in Medicine (2025) — abordaje por estadios con terapias combinadas:
| Acrónimo | Componente | Descripción |
|---|---|---|
| T | Toxina botulínica tipo A | Alivio del vasoespasmo reflejo |
| H | Hyaluronidasa alta dosis | HDPH ecoguiada si disponible |
| I | iPRF (injectable Platelet-Rich Fibrin) | Regeneración tisular |
| S | sPRF (serum PRF) | Factores de crecimiento |
| a | Aspirina + Antibióticos | Antiagregación + profilaxis infecciosa |
| n | Nanofat | Injerto graso procesado |
| d | Desbridamiento/Dermoabrasión | Manejo de tejido necrótico |
| F | Fat membrane (membrana grasa) | Cobertura biológica avanzada |
Estadificación THIS-and-FAT:
| Estadio | Presentación | Intervención |
|---|---|---|
| I | Blanqueamiento, CRT prolongado | BTX-A + HYAL + aspirina |
| II | Livedo, moteado persistente | + iPRF, antibióticos |
| III | Ampollas, cianosis franca | + sPRF, cuidado herida avanzado |
| IV | Necrosis superficial | + nanofat, desbridamiento selectivo |
| V | Escara establecida | + fat membrane, desbridamiento quirúrgico |
Resultados: en serie de 25 pacientes, 92% mejoría completa sin cicatriz [B]
1.4 Algoritmo de Actuación — Flowchart [A]
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ALGORITMO OCLUSIÓN VASCULAR POR RELLENOS ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════════════╣
║ ║
║ SIGNOS DE ALARMA DURANTE/POST INYECCIÓN ║
║ • Blanqueamiento súbito ║
║ • Dolor desproporcionado ║
║ • Livedo reticularis ║
║ • CRT > 3 seg ║
║ │ ║
║ ▼ ║
║ ┌──────────────────────────────────────┐ ║
║ │ 1. DETENER INYECCIÓN INMEDIATAMENTE │ ║
║ └──────────────┬───────────────────────┘ ║
║ │ ║
║ ¿Síntomas visuales? ║
║ ╱ ╲ ║
║ SÍ NO ║
║ │ │ ║
║ ▼ ▼ ║
║ ┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ ║
║ │ EMERGENCIA │ │ 2. HYALURONIDASA 1500 UI │ ║
║ │ OFTÁLMICA │ │ por angiosoma (en 1-3mL SSN) │ ║
║ │ → ver §2 │ │ Infiltración perivascular │ ║
║ │ + Protocolo│ └──────────────┬────────────────────┘ ║
║ │ HYAL aquí │ │ ║
║ │ también │ ▼ ║
║ └────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ ║
║ │ 3. MEDIDAS ADYUVANTES SIMULTÁNEAS │ ║
║ │ • Aspirina 300 mg VO stat │ ║
║ │ • NTG pasta 2% tópica │ ║
║ │ • Calor local (NO hielo) │ ║
║ │ • Masaje vigoroso │ ║
║ │ • Timolol 0.5% tópico │ ║
║ └──────────────┬────────────────────┘ ║
║ │ ║
║ ▼ ║
║ ┌───────────────────────────────────┐ ║
║ │ 4. REEVALUAR A LOS 20 MINUTOS │ ║
║ │ CRT, color, dolor │ ║
║ └──────────────┬────────────────────┘ ║
║ │ ║
║ ¿Mejoría? ║
║ ╱ ╲ ║
║ SÍ NO ║
║ │ │ ║
║ ▼ ▼ ║
║ ┌────────────┐ ┌──────────────────────┐ ║
║ │ Monitorizar│ │ REPETIR HYAL 1500 UI │ ║
║ │ 2h mínimo │ │ cada 20 min │ ║
║ │ Fotos seri-│ │ Sin límite de dosis │ ║
║ │ adas │ └──────────┬───────────┘ ║
║ └────────────┘ │ ║
║ ▼ ║
║ ¿Mejoría tras 3 ciclos? ║
║ ╱ ╲ ║
║ SÍ NO ║
║ │ │ ║
║ ▼ ▼ ║
║ ┌────────────┐ ┌──────────────────────┐ ║
║ │ Seguimiento│ │ DERIVAR A URGENCIAS │ ║
║ │ 24-48-72h │ │ HOSPITALARIAS │ ║
║ │ + antibiot.│ │ • Cirugía vascular │ ║
║ │ profilaxis │ │ • Eco-doppler │ ║
║ └────────────┘ └──────────────────────┘ ║
║ ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════════╝
1.5 Timeline — Golden Hour [A]
TIEMPO ACCIÓN PRONÓSTICO
────────────────────────────────────────────────────────────────
0-5 min HYAL inmediata + adyuvantes ████████████ Excelente
5-30 min HYAL precoz █████████░░░ Muy bueno
30-60 min HYAL dentro de golden hour ██████░░░░░░ Bueno
1-4 h HYAL retrasada ████░░░░░░░░ Moderado
4-12 h HYAL tardía ██░░░░░░░░░░ Reservado
12-48 h HYAL muy tardía █░░░░░░░░░░░ Malo
>48 h Daño probablemente irreversible ░░░░░░░░░░░░ Muy malo
────────────────────────────────────────────────────────────────
MENSAJE CLAVE: Cada minuto cuenta. Tener hyaluronidasa preparada ANTES de inyectar rellenos en zonas de riesgo [A]
§2 Ceguera por Rellenos [A]
2.1 Mecanismo Fisiopatológico
Embolización arterial retrógrada: 1. Inyección de relleno a alta presión en/cerca de arteria 2. Material refluye retrógradamente: a. supratroclear / a. dorsal nasal → a. oftálmica 3. Cuando cesa la presión del émbolo → flujo anterógrado arrastra material al sistema retiniano 4. Oclusión de arteria central de la retina (OACR) → ceguera
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ MECANISMO DE CEGUERA POR RELLENOS │
│ │
│ Relleno inyectado │
│ │ │
│ ▼ │
│ A. Supratroclear / A. Dorsal nasal │
│ │ │
│ │ ← Flujo RETRÓGRADO (presión de inyección) │
│ │ │
│ ▼ │
│ A. Oftálmica │
│ │ │
│ │ → Flujo ANTERÓGRADO (cuando cesa presión) │
│ │ │
│ ├──────► A. Central de la Retina → CEGUERA │
│ ├──────► A. Ciliares → Isquemia coroidea │
│ └──────► Ramas cerebrales → ACV (raro) │
│ │
│ ZONAS DE MÁXIMO RIESGO: │
│ • Glabela • Dorso nasal │
│ • Surco nasogeniano (superior) │
│ • Frente medial • Pliegue nasolabial │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
2.2 Presentación Clínica [A]
| Signo/Síntoma | Detalle |
|---|---|
| Pérdida visual súbita | Uni o bilateral, parcial o completa |
| Dolor ocular | Intenso, puede preceder pérdida visual |
| Blanqueamiento cutáneo | Nariz, glabela, frente — ipsilateral |
| Oftalmoplejía | Parálisis movimientos oculares (ramas musculares) |
| Ptosis | Por afectación de rama del III par |
| Midriasis fija | Pupila dilatada, no reactiva |
2.3 Protocolo de Actuación Inmediata [A]
==EMERGENCIA OFTALMOLÓGICA — Cada minuto sin flujo retiniano = daño irreversible==
1. En consulta (primeros 0-10 minutos): - HYAL 1500 UI infiltrar periorbital: zona supratroclear/supraorbitaria - Intentar acceso intraarterial vía foramen supratroclear/supraorbitario - Repetir HYAL 1500 UI cada 15 minutos por la zona de inyección original - NTG pasta 2% tópica en zona periorbital - Timolol 0.5% gotas oculares (reduce presión intraocular) - Aspirina 300 mg VO stat - Masaje ocular intermitente (10 seg presión / 10 seg reposo) — intento de desalojar émbolo
2. Derivación URGENTE: - Llamar a oftalmología de guardia INMEDIATAMENTE - Trasladar a centro con capacidad oftalmológica - Protocolo EYE-CODE (2025): guía para no-oftalmólogos en manejo inicial
3. En hospital (oftalmología): - Hyaluronidasa retrobulbar: 300-600 UI — SOLO por oftalmólogo [A] - Paracentesis de cámara anterior (reducir PIO) - Considerar trombólisis intraarterial selectiva - Oxigenoterapia hiperbárica si disponible
Evidencia actual (2025): la eficacia de la hyaluronidasa retrobulbar es limitada (mejoría en ~18% de casos). La inyección periorbital supratroclear/supraorbitaria con intento intraarterial muestra mejores resultados que la retrobulbar. La prevención sigue siendo la estrategia más eficaz [A]
2.4 Prevención [A]
| Estrategia | Implementación |
|---|---|
| Aspiración | Antes de cada inyección en zonas de riesgo |
| Inyección lenta | Presión baja, volúmenes pequeños por punto |
| Cánula vs aguja | Cánula reduce (no elimina) riesgo vascular |
| Volúmenes pequeños | < 0.1 mL por punto en zonas de alto riesgo |
| Conocer anatomía | Trayecto arterial, variantes, danger zones (→ Cap. 01) |
| Plano correcto | Supraperióstico en nariz/glabela cuando posible |
| Movimiento constante | No inyectar estáticamente |
| HYAL disponible | Siempre tener hyaluronidasa preparada antes de inyectar |
§3 Necrosis Cutánea [A]
3.1 Etiología
| Causa | Mecanismo | Frecuencia |
|---|---|---|
| Oclusión vascular directa | Compresión/embolización arterial | Más frecuente |
| Compresión por volumen | Exceso de producto comprime vasculatura | Moderada |
| Inyección intravascular | Embolización directa | Menos frecuente |
| Vasoconstricción | Adrenalina en anestésico local | Rara |
3.2 Estadificación y Manejo [A]
| Estadio | Clínica | Tiempo | Manejo |
|---|---|---|---|
| I — Isquemia | Blanqueamiento, CRT prolongado | 0-6h | HYAL inmediata + protocolo CMAC completo |
| II — Congestión | Eritema violáceo, edema | 6-24h | HYAL + NTG + calor + AB profilaxis |
| III — Ampollas | Vesículas serosas/hemorrágicas | 24-72h | Cura húmeda + AB sistémicos + HYAL |
| IV — Necrosis superficial | Escara superficial, dermis viable | 3-7d | Desbridamiento autolítico + cura avanzada |
| V — Necrosis profunda | Escara profunda, tejido subcutáneo | >7d | Desbridamiento quirúrgico + injerto/colgajo |
3.3 Tratamiento Completo [A]
- Hyaluronidasa: incluso tardía, puede mejorar perfusión residual
- NTG pasta 2%: cada 4-6 horas sobre zona afectada
- Antibióticos profilácticos: amoxicilina/clavulánico 875/125 mg c/8h × 7-10 días
- Cuidado de heridas avanzado:
- Cura húmeda (apósitos hidrocoloides, espuma de poliuretano)
- Evitar presión sobre zona
- Factores de crecimiento tópicos (iPRF, EGF)
- Oxigenoterapia hiperbárica: si disponible, sesiones diarias × 5-10 días
- Seguimiento: fotografías seriadas diarias las primeras 2 semanas [B]
3.4 Pronóstico
ESTADIO AL DIAGNÓSTICO → PRONÓSTICO
─────────────────────────────────────────────────────
I (Isquemia) → Resolución completa 95%
II (Congestión) → Resolución ±cicatriz 80%
III (Ampollas) → Cicatriz probable 60%
IV (Necrosis superficial) → Cicatriz segura, leve-mod
V (Necrosis profunda) → Cicatriz severa, injerto
─────────────────────────────────────────────────────
§4 Granulomas y Nódulos [B]
4.1 Clasificación por Temporalidad [B]
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CLASIFICACIÓN NÓDULOS POST-RELLENO │
│ │
│ TEMPRANOS (<4 semanas) TARDÍOS (>4 semanas) │
│ ├── Inflamatorios ├── Biofilm │
│ │ • Infección aguda │ • Nódulo fluctuante │
│ │ • Hipersensibilidad │ • Indurado │
│ │ • Reacción alérgica │ • Recurrente │
│ │ │ │
│ └── No inflamatorios ├── Granuloma a cuerpo │
│ • Producto palpable │ extraño │
│ • Acúmulo superficial │ • Nódulo firme │
│ • Efecto Tyndall │ • Eritema leve │
│ • Migración del relleno │ • Indoloro crónico │
│ │ │
│ └── Reacción autoinmune │
│ • Post-infección │
│ • Post-vacunación │
│ • Sistémica │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
4.2 Diagnóstico Diferencial y Tratamiento [B]
| Timing | Tipo | Causa probable | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| <48h | Inflamatorio agudo | Hipersensibilidad, técnica | AINE + observación ± HYAL (si HA) |
| <48h | Infeccioso agudo | Contaminación bacteriana | AB empíricos (amox/clav) + drenaje si absceso |
| 1-4 sem | Nódulo no inflamatorio | Acúmulo superficial, migración | HYAL (si HA), masaje, tiempo |
| 1-4 sem | Efecto Tyndall | Inyección muy superficial de HA | HYAL en dosis baja (10-30 UI subcutánea) |
| >4 sem | Biofilm | Infección crónica de baja virulencia | Claritromicina 500mg + Moxifloxacino 400mg c/12h × 3-6 semanas |
| >4 sem | Granuloma | Reacción a cuerpo extraño | Corticoides intralesionales + 5-FU |
| >4 sem | Reacción tardía | Trigger autoinmune | Corticoides ± inmunomoduladores |
4.3 Protocolo Anti-Biofilm (Esquema M&N) [B]
El biofilm es una comunidad bacteriana organizada en matriz extracelular, resistente a antibióticos convencionales:
Régimen antibiótico combinado: - Moxifloxacino 400 mg c/12h — penetra biofilm, bactericida intrabiofilm - Claritromicina 500 mg c/12h — destruye estructura del biofilm (independiente del tipo bacteriano) + inhibe quorum sensing - Probiótico concomitante (Lactobacillus acidophilus) — prevención disbiosis - Duración: mínimo 3 semanas, hasta 6 semanas según respuesta
Tratamiento adyuvante: - Hyaluronidasa (si relleno de HA): 150-300 UI intralesional — expone bacterias - Corticoides intralesionales: triamcinolona 10-40 mg/mL (NO en fase infecciosa aguda) - 5-Fluorouracilo intralesional: 50 mg/mL, 0.1-0.3 mL por nódulo (antifibrótico) - En granulomas refractarios: combinación triamcinolona + 5-FU (1:9 ratio)
4.4 Tratamiento por Tipo de Relleno [C]
| Relleno | Reversible | Tratamiento específico |
|---|---|---|
| Ácido hialurónico | Sí | Hyaluronidasa 150-300 UI/nódulo |
| Hidroxiapatita cálcica | Parcial | Tiosulfato sódico intralesional (off-label) |
| Ácido poliláctico | No | Corticoides + 5-FU + tiempo |
| Silicona | No | Minociclina + corticoides ± excisión quirúrgica |
| PMMA | No | Excisión quirúrgica si refractario |
| Poliacrilamida | No | Excisión quirúrgica + lavado exhaustivo |
§5 Complicaciones por Toxina Botulínica [B]
5.1 Tabla de Complicaciones, Prevención y Manejo [B]
| Complicación | Causa | Prevención | Manejo |
|---|---|---|---|
| Ptosis palpebral | Difusión a m. elevador del párpado | No inyectar <1cm sobre reborde orbitario; dosis bajas en corrugador | Apraclonidina 0.5% gotas 1-3x/día (estimula músculo de Müller) |
| Ptosis de cejas | Difusión a frontal, sobredosis frontal | Preservar porción lateral frontal; técnica adaptada | Toxina en orbicular lateral (chemical browlift) ± esperar |
| Asimetría | Dosificación asimétrica, anatomía variable | Evaluar asimetrías previas, tratar conservadoramente | Retoque con dosis baja a las 2-3 semanas |
| Sonrisa asimétrica | Difusión a elevador labio superior | Cuidado con inyección perioral y nasogeniano alto | Esperar resolución (3-4 meses) |
| Disfagia | Difusión a musculatura faríngea (platisma/cuello) | Dosis conservadoras en bandas platismales | Dieta blanda, resolución espontánea 2-4 sem |
| Ojo seco | Afectación orbicular (reducción parpadeo) | Dosis conservadoras periorbital | Lágrimas artificiales |
| Síndrome Mefisto | Cola de ceja elevada por sobredosis medial de frontal | Distribución homogénea de unidades | Retoque: 1-2 UI en frontal lateral |
| Labio Mr. Spock | Eversión excesiva labio superior | Dosis conservadoras en orbicular oral | Esperar resolución |
| Cefalea post-inyección | Trauma por aguja, espasmo muscular | Técnica atraumática | Analgésicos convencionales, autolimitada |
5.2 Ptosis Palpebral — Manejo Detallado [A]
- Incidencia: 1-5% (disminuye con experiencia)
- Mecanismo: difusión de toxina al m. elevador del párpado superior a través del septum orbital
- Aparición: 2-14 días post-inyección
- Tratamiento farmacológico:
- Apraclonidina 0.5% (agonista alfa-2): 1-2 gotas, 1-3 veces/día
- Mecanismo: estimula músculo de Müller (simpático) → elevación 1-2 mm
- Alternativa: fenilefrina 2.5% gotas
- Duración: resolución espontánea en 2-6 semanas (degradación de toxina difundida)
- Prevención: inyectar corrugador ≥1 cm sobre reborde orbitario, dirigir aguja superomedialmente
5.3 Reacciones Adversas Sistémicas (Raras) [C]
| Reacción | Frecuencia | Manejo |
|---|---|---|
| Anafilaxia | Extremadamente rara | Protocolo anafilaxia estándar (adrenalina IM) |
| Síndrome gripal | Rara (<1%) | Sintomático, autolimitado |
| Anticuerpos neutralizantes | 1-3% con uso repetido | Cambiar serotipo o marca, aumentar intervalo |
| Reacciones a distancia | Muy rara (FDA black box) | Valoración neurológica urgente |
§6 Complicaciones por Dispositivos de Energía [B]
6.1 Quemaduras — Clasificación y Manejo [B]
| Grado | Clínica | Dispositivos frecuentes | Manejo |
|---|---|---|---|
| I (eritema) | Enrojecimiento, edema leve | Láser, IPL, RF | Frío local, aloe vera, observación |
| II superficial | Ampollas serosas, dolor | Láser ablativo, RF con exceso energía | Cura húmeda, AB tópico, analgesia |
| II profundo | Ampollas hemorrágicas, dermis expuesta | Láser CO₂/Er:YAG exceso | Cura avanzada, AB sistémicos, derivar |
| III | Escara, anestesia local | Sobredosis cualquier dispositivo | Derivar a cirugía plástica/quemados |
6.2 Hiperpigmentación Post-Inflamatoria (HPI) [B]
- Riesgo aumentado: fototipos IV-VI (Fitzpatrick), exposición solar, inflamación prolongada
- Prevención: fotoprotección SPF50+ estricta 4-8 semanas post-procedimiento
- Tratamiento:
- Hidroquinona 2-4% + tretinoína 0.025-0.05% + corticoide suave (fórmula Kligman modificada)
- Ácido tranexámico tópico 3-5%
- Ácido azelaico 15-20%
- Peelings suaves (ác. mandélico, ác. láctico)
- Tiempo: resolución en 3-12 meses habitualmente
6.3 Complicaciones Específicas por Dispositivo [C]
| Dispositivo | Complicación específica | Prevención | Manejo |
|---|---|---|---|
| Láser Nd:YAG | Púrpura, quemadura profunda | Fluencias adecuadas, prueba de disparo | Compresas frías, arnica |
| IPL | Quemadura en pieles oscuras | NO usar en fototipos V-VI | Corticoides tópicos, despigmentantes |
| RF | Nódulos subcutáneos, quemaduras | Temperatura monitorizada, movimiento continuo | Observación, masaje |
| HIFU | Parálisis nervio facial (temporal), quemadura | Conocer anatomía nervio, profundidad adecuada | Esperar resolución (semanas-meses) |
| Criolipólisis | PAH (Hiperplasia Adipocitaria Paradójica) | Informar al paciente (incidencia ~0.2%) | Liposucción / ác. desoxicólico |
| Láser CO₂ | Hipopigmentación permanente, cicatriz | Parámetros conservadores, skin type adecuado | Difícil tratamiento, camuflaje |
6.4 PAH — Hiperplasia Adipocitaria Paradójica [C]
- Incidencia: 0.05-0.39% (mayor que lo reportado por fabricante: 0.025%)
- Clínica: aumento paradójico de volumen en zona tratada, 2-6 meses post-criolipólisis
- Aspecto: masa firme, bien delimitada, indolora, que reproduce la forma del aplicador
- Factores de riesgo: sexo masculino (más reportado), aplicadores grandes
- Tratamiento: liposucción como tratamiento estándar; ácido desoxicólico como alternativa no invasiva
- No responde a: repetir criolipólisis (contraindicado)
6.5 Reactivación Herpética [B]
- Riesgo: cualquier procedimiento que altere la barrera cutánea facial (láser, peelings, needling)
- Profilaxis obligatoria si historia de herpes labial:
- Valaciclovir 500 mg c/12h × 5-7 días (iniciar 24-48h pre-procedimiento)
- Alternativa: aciclovir 400 mg c/8h × 5-7 días
- Tratamiento si reactivación: valaciclovir 1g c/12h × 7-10 días + cuidado herida
- Complicación temida: diseminación herpética en piel tratada con láser → cicatriz extensa
§7 Infecciones en Procedimientos Estéticos [B]
7.1 Biofilm — Concepto y Manejo [B]
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CONCEPTO DE BIOFILM │
│ │
│ Bacteria planctónica ──► Adhesión a superficie del relleno │
│ │ │
│ ▼ │
│ Formación de microcolonias en matriz extracelular │
│ │ │
│ ▼ │
│ Biofilm maduro: comunidad bacteriana organizada │
│ ├── Resistente a antibióticos sistémicos (x100-x1000) │
│ ├── Resistente a sistema inmune │
│ ├── Produce inflamación crónica de bajo grado │
│ └── Puede reactivarse por trauma, infección, vacunación │
│ │
│ Bacterias más frecuentes: │
│ • S. epidermidis • Cutibacterium acnes │
│ • S. aureus • Enterococcus spp. │
│ • Streptococcus spp. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
Diagnóstico clínico: - Nódulo(s) aparición tardía (semanas a meses/años post-inyección) - Induración, eritema fluctuante, dolor leve - Respuesta parcial y temporal a antibióticos convencionales - Recurrencia tras suspender tratamiento - Ecografía: colección mal definida periimplante
Tratamiento: → ver §4.3 (Esquema M&N)
7.2 Infección por Micobacterias Atípicas [B]
- Asociación: mesoterapia, hidrolipoclasia, lipotransferencia
- Agente más frecuente: Mycobacterium chelonae, M. abscessus, M. fortuitum
- Clínica: nódulos múltiples, fístulas, 2-12 semanas post-procedimiento
- Diagnóstico: cultivo en medio específico (Löwenstein-Jensen), PCR
- Tratamiento:
- Claritromicina 500 mg c/12h + Moxifloxacino 400 mg/día × 6-12 meses
- Alternativa según antibiograma: linezolid, amikacina, imipenem
- Drenaje quirúrgico de colecciones
- Prevención: técnica aséptica estricta, material desechable, agua estéril
7.3 Celulitis vs Absceso [B]
| Característica | Celulitis | Absceso |
|---|---|---|
| Clínica | Eritema difuso, calor, dolor | Colección fluctuante, localizada |
| Bordes | Mal definidos | Bien definidos |
| Tratamiento AB | Sistémicos (amox/clav o cefalosporina) | Sistémicos + drenaje obligatorio |
| Duración AB | 7-10 días | 7-14 días + seguimiento |
| Ecografía | Edema difuso | Colección líquida organizada |
| Agentes comunes | S. aureus, Streptococcus | S. aureus (incluyendo MRSA) |
7.4 Prevención de Infecciones [A]
| Medida | Implementación |
|---|---|
| Asepsia de piel | Clorhexidina 2% (preferida) o povidona yodada |
| Campo estéril | Guantes, material estéril, no reencapuchar agujas |
| Producto estéril | Verificar integridad, lote, caducidad |
| No maquillaje | Retirar completamente antes del procedimiento |
| Profilaxis herpes | Valaciclovir si historia positiva (→ §6.5) |
| Cuidados post | Evitar manipulación, piscinas, saunas 48-72h |
§8 Kit de Emergencia Estético [A]
8.1 MEGA-TABLA — Kit Obligatorio [A]
Todo profesional que inyecte rellenos de HA DEBE tener este kit completo, revisado, y accesible en todo momento.
| Categoría | Producto | Dosis/Presentación | Clasificación ORA | Uso |
|---|---|---|---|---|
| ANTÍDOTO | Hyaluronidasa | Mín. 3000 UI disponibles (2 viales × 1500 UI) | OBLIGATORIO | Oclusión vascular, disolución HA |
| VASODILATADOR | NTG pasta 2% | Tubo 30g | OBLIGATORIO | Vasodilatación local en isquemia |
| VASODILATADOR | NTG parches | 5-10 mg/24h | Recomendado | Alternativa a pasta |
| ANTIAGREGANTE | Aspirina 300 mg | Comprimidos | OBLIGATORIO | Antiagregación inmediata |
| VASODILATADOR | Timolol 0.5% gotas | Colirio 5 mL | Recomendado | Vasodilatación tópica cutánea |
| SIMPATICOMIMÉTICO | Apraclonidina 0.5% | Colirio monodosis | OBLIGATORIO | Ptosis palpebral por toxina |
| EMERGENCIA | Adrenalina 1:1000 | Ampollas 1 mg/1 mL (×2) | OBLIGATORIO | Anafilaxia |
| EMERGENCIA | Jeringa adrenalina IM | Autoinyector o jeringa precargada | OBLIGATORIO | Anafilaxia (0.3-0.5 mg IM) |
| CORTICOIDE | Dexametasona 4 mg/mL | Ampollas IV/IM | OBLIGATORIO | Anafilaxia (2ª línea), angioedema |
| ANTIHISTAMÍNICO | Dexclorfeniramina 5 mg/mL | Ampollas IM | Recomendado | Reacciones alérgicas |
| ACCESO VENOSO | Catéteres IV + SSN | 18-20G + SSN 500 mL | OBLIGATORIO | Fluidoterapia, vía venosa |
| VÍA AÉREA | Cánula de Guedel | Tamaños 3-4-5 | Recomendado | Mantenimiento vía aérea |
| OXÍGENO | O₂ portátil + mascarilla | Botella portátil | Recomendado | Soporte respiratorio |
| ANTIBIÓTICO | Amoxicilina/Clav 875/125 | Comprimidos | Aconsejable | Profilaxis/tratamiento infección |
| ANTIVIRAL | Valaciclovir 500 mg | Comprimidos | Aconsejable | Reactivación herpética |
| CORTICOIDE tópico | Betametasona crema | Tubo | Aconsejable | Reacciones inflamatorias locales |
| MONITOR | Pulsioxímetro | Digital | Recomendado | Monitorización SpO₂ |
| MONITOR | Tensiómetro | Digital | Recomendado | Monitorización TA |
8.2 Clasificación ORA (Obligatorio / Recomendado / Aconsejable) [A]
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ CLASIFICACIÓN ORA DEL KIT ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════════╣
║ ║
║ ██████████ OBLIGATORIO (O) ║
║ ██████████ Hyaluronidasa ≥3000 UI ║
║ ██████████ NTG pasta 2% ║
║ ██████████ Aspirina 300 mg ║
║ ██████████ Apraclonidina 0.5% ║
║ ██████████ Adrenalina 1:1000 ║
║ ██████████ Dexametasona inyectable ║
║ ██████████ Acceso venoso + SSN ║
║ ║
║ ██████░░░░ RECOMENDADO (R) ║
║ ██████░░░░ Timolol 0.5% gotas ║
║ ██████░░░░ NTG parches ║
║ ██████░░░░ Dexclorfeniramina ║
║ ██████░░░░ Cánula Guedel ║
║ ██████░░░░ O₂ portátil ║
║ ██████░░░░ Pulsioxímetro + TA ║
║ ║
║ ███░░░░░░░ ACONSEJABLE (A) ║
║ ███░░░░░░░ Amoxicilina/clavulánico ║
║ ███░░░░░░░ Valaciclovir ║
║ ███░░░░░░░ Corticoide tópico ║
║ ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════╝
8.3 Contactos de Emergencia (Plantilla) [A]
Rellenar y tener visible en cada consulta:
| Recurso | Teléfono | Tiempo respuesta |
|---|---|---|
| Emergencias 112 | 112 | Inmediato |
| Oftalmología de guardia | ___ | <30 min |
| Hospital más cercano | ___ | ___ min |
| Cirugía vascular guardia | ___ | <60 min |
| Centro de quemados | ___ | <60 min |
| Dermatólogo de referencia | ___ | <24h |
| Farmacia de guardia | ___ | Inmediato |
8.4 Checklist de Verificación Pre-Jornada [A]
- [ ] Hyaluronidasa: stock ≥3000 UI, verificar caducidad, refrigerada
- [ ] Adrenalina: verificar caducidad (reemplazar cada 12 meses)
- [ ] NTG pasta: disponible y no caducada
- [ ] Aspirina 300 mg: disponible
- [ ] Apraclonidina: verificar stock
- [ ] Acceso venoso: catéteres + SSN + equipo de gotero
- [ ] Pulsioxímetro: batería funcional
- [ ] Tensiómetro: calibrado
- [ ] Teléfono de emergencias: accesible y actualizado
- [ ] Protocolo impreso: algoritmo oclusión vascular visible en consulta
§9 Aspectos Medicolegales [C]
9.1 Consentimiento Informado [A]
Requisitos legales (Ley 41/2002 de autonomía del paciente):
| Elemento | Requisito | Detalle |
|---|---|---|
| Información | Completa y comprensible | Naturaleza del procedimiento, alternativas, riesgos frecuentes Y graves |
| Voluntariedad | Libre y sin coacción | Sin presión comercial indebida |
| Capacidad | Paciente competente | Mayores de edad, no incapacitados |
| Especificidad | Un CI por cada procedimiento distinto | No valen consentimientos genéricos |
| Forma | Escrita obligatoria | Para procedimientos invasivos |
| Tiempo | Periodo de reflexión | No firmar el mismo día del procedimiento (recomendado) |
| Revocabilidad | En cualquier momento | Documentar si el paciente revoca |
El consentimiento informado DEBE incluir: - Descripción del procedimiento en lenguaje comprensible - Alternativas terapéuticas (incluyendo no tratar) - Riesgos frecuentes (equimosis, edema, asimetría) - Riesgos graves aunque infrecuentes (necrosis, ceguera, embolia) - Resultados esperados y limitaciones - Cuidados post-procedimiento - Firma del paciente y del profesional, fecha
9.2 Documentación Clínica [A]
| Documento | Contenido mínimo | Frecuencia |
|---|---|---|
| Historia clínica | Antecedentes, alergias, medicación, expectativas | Cada paciente nuevo + actualización |
| Fotografía pre | Estandarizada: 5 ángulos, iluminación constante, sin maquillaje | Cada sesión |
| Registro procedimiento | Producto, lote, cantidad, zonas, técnica, incidencias | Cada sesión |
| Fotografía post | Inmediata + seguimiento | Post-inmediato + controles |
| Evolución | Resultados, complicaciones, tratamientos | Cada contacto |
9.3 Trazabilidad del Producto [A]
- Registrar SIEMPRE: nombre comercial, lote, caducidad, cantidad usada por zona
- Conservar etiquetas adhesivas del producto en historia clínica
- RD 1090/2015: regulación de productos sanitarios implantables — los rellenos son productos sanitarios
- Sistemas de trazabilidad: importante para alertas sanitarias y retiradas de mercado
9.4 Seguro de Responsabilidad Civil [B]
- Obligatorio para ejercicio profesional de medicina estética
- Cobertura mínima recomendada: ≥1.000.000 EUR
- Verificar cobertura específica para procedimientos realizados
- Verificar que la póliza cubra procedimientos estéticos (muchas pólizas médicas generales los excluyen)
9.5 Publicidad y Claims Estéticos [C]
- Ley General de Publicidad + RD 1907/1996: prohibida publicidad engañosa de productos/servicios sanitarios
- Prohibido: garantizar resultados, usar "antes/después" engañosos, claims no sustentados
- Redes sociales: misma regulación que publicidad convencional
- Sanciones: multas significativas + responsabilidad deontológica colegial
9.6 Marco Legal España — Resumen [C]
| Normativa | Contenido relevante |
|---|---|
| Ley 41/2002 | Autonomía del paciente, consentimiento informado |
| RD 1090/2015 | Productos sanitarios (rellenos dérmicos) |
| RD 1907/1996 | Publicidad sanitaria |
| Ley 44/2003 | Ordenación de profesiones sanitarias |
| Código Deontológico | Obligaciones éticas del médico |
| RGPD (UE 2016/679) | Protección de datos (fotografías = dato de salud) |
§10 Contraindicaciones Generales — Master Table [A]
10.1 MEGA-TABLA de Contraindicaciones [A]
| Contraindicación | Procedimientos afectados | Tipo | Notas clínicas |
|---|---|---|---|
| Embarazo | TODOS | ABSOLUTA | Sin datos de seguridad en gestantes |
| Lactancia | Todos (excepto algunos tópicos) | Relativa-Absoluta | Principio de precaución |
| Infección activa en zona | TODOS | ABSOLUTA | Tratar infección primero, esperar resolución |
| Hipersensibilidad al producto | Producto específico | ABSOLUTA | Historia previa de reacción al componente |
| Enf. autoinmune activa | Rellenos, bioestimuladores | Relativa | Riesgo de reacción granulomatosa aumentado |
| Anticoagulación | Inyectables, dispositivos invasivos | Relativa | No suspender anticoagulantes; informar riesgo equimosis |
| Antiagregantes | Inyectables | Relativa | No suspender AAS/clopidogrel por procedimiento estético |
| Queloides (historia) | Procedimientos que lesionan dermis | Relativa | Evitar láser ablativo, needling profundo; test previo |
| Isotretinoína reciente | Láser ablativo, peelings profundos, dermabrasión | Relativa | Esperar 6-12 meses post-isotretinoína para ablativo |
| Isotretinoína reciente | Rellenos, toxina | No CI | Evidencia actual: no contraindica inyectables |
| Herpes activo | Procedimientos periorales/faciales | ABSOLUTA | Tratar y esperar resolución completa |
| Implante dental reciente | Rellenos periorales | Relativa | Esperar 2-4 semanas post-implante |
| Marcapasos/desfibrilador | RF, corrientes eléctricas | ABSOLUTA | Riesgo de interferencia electromagnética |
| Marcapasos | Láser, HIFU, criolipólisis | No CI | No genera interferencia |
| Implantes metálicos zona | RF sobre zona del implante | Relativa | Riesgo de calentamiento del metal |
| Bronceado reciente | IPL, láser pigmento | Relativa | Esperar 4-6 semanas sin exposición solar |
| Fototipo V-VI | IPL, algunos láseres | Relativa/Absoluta | Riesgo HPI/quemadura; seleccionar dispositivo adecuado |
| Diabetes mal controlada | Procedimientos invasivos | Relativa | Riesgo de infección y mala cicatrización |
| Inmunosupresión | Rellenos, bioestimuladores | Relativa | Mayor riesgo infeccioso |
| Cáncer activo zona | TODOS en zona tumoral | ABSOLUTA | Derivar a oncología |
| Trastorno dismórfico corporal | TODOS | ABSOLUTA | Derivar a psiquiatría/psicología |
| Expectativas irreales | TODOS | Relativa | Reeducar expectativas o no tratar |
| Vacunación reciente (COVID/otra) | Rellenos de HA | Relativa | Posible reacción inflamatoria tardía; esperar 2 semanas |
| Radioterapia zona | Rellenos, bioestimuladores | Relativa | Tejido irradiado: peor vascularización, mayor riesgo |
10.2 Precauciones Especiales por Procedimiento [B]
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ PRECAUCIONES ESPECIALES — REFERENCIA RÁPIDA ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════════╣
║ ║
║ TOXINA BOTULÍNICA ║
║ ├── CI absoluta: enf. neuromuscular (miastenia, ELA) ║
║ ├── CI absoluta: aminoglucósidos concomitantes ║
║ ├── CI relativa: embarazo/lactancia ║
║ └── Precaución: expectativas de resultado "congelado" ║
║ ║
║ RELLENOS HA ║
║ ├── CI absoluta: alergia conocida a HA o lidocaína ║
║ ├── CI absoluta: infección activa en zona ║
║ ├── CI relativa: autoinmune activa, relleno permanente previo ║
║ └── Precaución: anticoagulación (equimosis, NO suspender) ║
║ ║
║ BIOESTIMULADORES (CaHA, PLLA, PCL) ║
║ ├── CI absoluta: zonas periorbitarias y labios (CaHA) ║
║ ├── CI absoluta: alergia al componente ║
║ ├── CI relativa: autoinmune, queloides ║
║ └── Precaución: no reversible con hyaluronidasa ║
║ ║
║ LÁSER/IPL ║
║ ├── CI absoluta: embarazo (zona abdominal) ║
║ ├── CI relativa: bronceado, fototipo alto (IPL) ║
║ ├── CI relativa: isotretinoína reciente (ablativo) ║
║ └── Precaución: profilaxis herpes si historia + ║
║ ║
║ RADIOFRECUENCIA ║
║ ├── CI absoluta: marcapasos/desfibrilador ║
║ ├── CI absoluta: implantes metálicos en zona ║
║ ├── CI relativa: embarazo ║
║ └── Precaución: rellenos recientes (esperar 2 sem) ║
║ ║
║ HILOS TENSORES ║
║ ├── CI absoluta: infección activa, autoinmune severa ║
║ ├── CI relativa: anticoagulación (mayor equimosis) ║
║ ├── CI relativa: flacidez severa (limitación de eficacia) ║
║ └── Precaución: expectativas de resultado quirúrgico ║
║ ║
║ CRIOLIPÓLISIS ║
║ ├── CI absoluta: crioglobulinemia, enf. crioaglutininas ║
║ ├── CI absoluta: hemoglobinuria paroxística por frío ║
║ ├── CI relativa: hernia en zona de tratamiento ║
║ └── Informar: riesgo de PAH (~0.2%) ║
║ ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════╝
Resumen de Emergencias — Tarjeta de Bolsillo [A]
╔══════════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ TARJETA DE EMERGENCIA — ACCIÓN INMEDIATA ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════════════╣
║ ║
║ ▶ OCLUSIÓN VASCULAR (blanqueamiento, dolor, livedo) ║
║ 1. STOP inyección ║
║ 2. HYAL 1500 UI/angiosoma (en 1-3mL SSN) ║
║ 3. Aspirina 300mg VO + NTG 2% tópica ║
║ 4. Calor + masaje (NO hielo) ║
║ 5. Repetir HYAL cada 20 min si persiste ║
║ 6. Si visual → OFTALMOLOGÍA URGENTE ║
║ ║
║ ▶ CEGUERA (pérdida visual + dolor ocular) ║
║ 1. HYAL 1500 UI periorbital (supratroclear) ║
║ 2. Masaje ocular intermitente ║
║ 3. Timolol 0.5% gotas oculares ║
║ 4. LLAMAR OFTALMOLOGÍA INMEDIATAMENTE ║
║ 5. Trasladar a hospital ║
║ ║
║ ▶ ANAFILAXIA ║
║ 1. Adrenalina 0.3-0.5 mg IM (cara lateral muslo) ║
║ 2. Posición Trendelenburg ║
║ 3. O₂ si disponible ║
║ 4. SSN IV rápido ║
║ 5. Dexametasona 8mg IV/IM ║
║ 6. Llamar 112 ║
║ ║
║ ▶ PTOSIS PALPEBRAL (post-toxina) ║
║ → Apraclonidina 0.5% gotas 1-3x/día ║
║ → Resolución espontánea 2-6 semanas ║
║ ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════════════╝
Referencias Clave
| Referencia | Año | Tema |
|---|---|---|
| DeLorenzi C. HDPH Protocol | 2017 | Hyaluronidasa alta dosis pulsada |
| CMAC Guidelines (JCAD) | 2021 | Manejo oclusión vascular por HA |
| CMAC Hyaluronidase Safety (JCAD) | 2021 | Uso seguro de hyaluronidasa |
| THIS-and-FAT Protocol (Frontiers Med) | 2025 | Protocolo combinado por estadios |
| EYE-CODE Protocol Update (PMC) | 2025 | Manejo ocular para no-oftalmólogos |
| Yi et al. (J Cosmet Dermatol) | 2025 | Guía anatómica inyección retrobulbar |
| Ley 41/2002 | 2002 | Autonomía del paciente (España) |
| RD 1090/2015 | 2015 | Productos sanitarios España |
| Essential Drugs Filler Emergency Kit (Aesth Plast Surg) | 2025 | Kit de emergencia actualizado (ORA) |
| PAH Systematic Review (ASJ Open Forum) | 2025 | Incidencia PAH en criolipólisis |
Última actualización: 2026-03-15