Capitulo 08 --- Laseres Aplicados --- Protocolos Clinicos

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Indice

S1 --- Depilacion Laser

1.1 Principio fisico [A]

La fototermolisis selectiva destruye el foliculo piloso al calentar la melanina del tallo y la papila dermica. Tres variables criticas:

• Longitud de onda --- penetracion y afinidad por melanina
• Fluencia (J/cm2) --- energia entregada por unidad de area
• Duracion de pulso --- debe ser <= TRT (thermal relaxation time) del foliculo (~40 ms)

Regla practica: a mayor fototipo, mayor longitud de onda y menor fluencia

1.2 Tabla: Parametros por fototipo y dispositivo [A]

Nota: Fluencias orientativas. ==Siempre realizar test spot 48--72h antes en fototipos IV+==

1.3 Protocolos de intervalo [A]

Numero total: 6--8 sesiones en la mayoria de areas; piernas y espalda pueden requerir 8--10.

1.4 Hipertricosis paradojica [B]

• Incidencia: 0.6--10% segun series
• Zonas de riesgo: cara (mejillas laterales), cuello, hombros, brazos
• Factores de riesgo: fototipo III--IV, pelo fino/velloso, fluencias suboptimas
• Mecanismo propuesto: estimulacion de foliculos miniaturizados por dosis insuficiente para destruccion pero suficiente para activacion
• Manejo: 1. Aumentar fluencia en sesiones posteriores 2. Cambiar a Nd:YAG 1064 nm con fluencia adecuada 3. Evitar tratar vello fino circundante innecesariamente

1.5 Limitaciones segun color del pelo [B]

Para pelo rubio/pelirrojo/gris: considerar electrolisis como alternativa.

1.6 Esquema: Seleccion de laser segun fototipo

 Fototipo I -----> Alexandrita 755 nm (gold standard)
 Fototipo II ----> Alexandrita 755 nm / Diodo 810 nm
 Fototipo III ---> Diodo 810 nm (preferido) / Alexandrita (precaucion)
 Fototipo IV ----> Diodo 810 nm / Nd:YAG 1064 nm
 Fototipo V -----> Nd:YAG 1064 nm (obligatorio)
 Fototipo VI ----> Nd:YAG 1064 nm (==unica opcion segura==)

S2 --- Rejuvenecimiento y Resurfacing

2.1 CO2 Fraccional (10600 nm) [A]

Principio: microcolumnas de ablacion termica (MTZ -- Microscopic Treatment Zones) rodeadas de tejido sano que acelera la reparacion.

Parametros tipicos:

Indicaciones principales: - Remodelacion de arrugas periorbitarias y periorales - Fotoenvejecimiento moderado--severo - Cicatrices atróficas de acne - Estrias

==Consenso experto 2025: el parametro principal a ajustar es la DENSIDAD (52% de panelistas), seguido de energia (24%) y tipo de scanner (24%)==

Protocolos segun sistema UltraPulse (Lumenis): - ActiveFX: tratamiento superficial, spot grande, baja densidad - DeepFX: penetracion profunda, spot pequeno, alta energia por MTZ - Recomendacion mayoritaria: combinacion DeepFX + ActiveFX (57% panelistas)

2.2 Er:YAG Fraccional (2940 nm) [A]

Ventaja: coeficiente de absorcion en agua 10x mayor que CO2 --> menor dano termico residual --> menor downtime y riesgo de PIH.

Parametros:

Profundidad terapeutica: - Rejuvenecimiento general: ~250 um suficiente - Cicatrices profundas: hasta 1000 um necesarios

Er:YAG vs CO2: Meta-analisis 2024 muestra ==eficacia comparable en cicatrices atroficas, con menor PIH y menor downtime para Er:YAG== (Liu et al., J Cosmet Dermatol 2024)

2.3 No Ablativo Fraccional (1540/1550 nm) [A]

Ejemplos comerciales: Fraxel Restore (1550 nm), StarLux (1540 nm)

Mecanismo: calentamiento dermal sin ablacion epidermica --> estimulacion de colageno con epidermis intacta.

Indicaciones: fotoenvejecimiento leve-moderado, cicatrices superficiales, melasma (con precaucion), poros dilatados.

2.4 Halo (Hibrido 1470 + 1927 nm) [B]

Concepto: laser dual que combina ablativo (1470 nm) y no ablativo (1927 nm) en un solo pase, optimizando resultados con menor downtime.

• 1470 nm (ablativo): penetracion profunda, remodelacion dermica
• 1927 nm (superficial): targeting de pigmento epidermico y superficial

2.5 Thulium 1927 nm [B]

Indicacion principal: pigmento superficial, fotodano, melasma

• Absorcion preferente por agua superficial
• Profundidad limitada (~200 um) --> seguridad en fototipos altos
• Parametros: 5--20 mJ, densidad 5--60%, 1--2 pases
• Downtime: 2--4 dias (descamacion tipo "sandpaper")
• Sesiones: 2--4, intervalo 4 semanas

2.6 Picosegundo Fraccional [B]

Mecanismo: LIOB (Laser-Induced Optical Breakdown) --- pulsos ultracortos (ps) con lente fraccional crean vacuolas intradermicas que estimulan neocolagenesis sin ablacion epidermica.

• Longitudes de onda: 1064 nm, 755 nm, 532 nm
• Ventaja: minimo downtime (24--48h), aplicable en fototipos altos
• Indicaciones: cicatrices acne, poros, arrugas finas, rejuvenecimiento global
• Sesiones: 3--6, intervalo 4--6 semanas

2.7 Tabla resumen: Indicacion --> Laser recomendado

S3 --- Lesiones Pigmentadas

3.1 Lentigos solares [A]

Endpoint clinico: blanqueamiento inmediato ("frosting"), oscurecimiento y descamacion en 7--14 dias.

3.2 Melasma --- EXTREMA PRECAUCION [A]

==El melasma NO es una indicacion facil para laser. El riesgo de empeoramiento y rebote es alto. Siempre como 2a/3a linea tras topicos==

Opciones con evidencia:

Protocolo laser toning Nd:YAG 1064 (basado en evidencia 2025): 1. Fluencia: 1.5--3.5 J/cm2 (nunca superar endpoint de eritema leve) 2. Spot: 6--8 mm, frecuencia 10 Hz 3. Pases multiples uniformes sobre toda la cara (no solo lesion) 4. Sesiones: 5--10, intervalo semanal 5. Combinar SIEMPRE con fotoproteccion SPF50+ y triple topico 6. Riesgo: hipopigmentacion moteada con > 10 sesiones

Estudio 2025 (Scientific Reports): la combinacion de low-fluence + microsecond pulse Q-switched 1064 nm reduce recidiva a 3 meses vs monoterapia.

3.3 Nevus de Ota / Hori [B]

• Laser: Q-switched Nd:YAG 1064 nm o picosegundo 1064 nm
• Parametros: 5--8 J/cm2, spot 3--4 mm, 5--7 ns (Q-sw) / 450 ps (pico)
• Sesiones: 4--8, intervalo 6--12 semanas
• Endpoint: aclaramiento gradual progresivo (no frosting)
• Precaucion en fototipo IV+: riesgo PIH transitoria

3.4 Eliminacion de tatuajes [A]

Principio: fragmentacion fotoacustica del pigmento --> fagocitosis y drenaje linfatico.

==El laser picosegundo requiere menos sesiones que Q-switched para la mayoria de colores (evidencia nivel [A])==

Escala de Kirby-Desai para predecir sesiones: valora fototipo, localizacion, color, cantidad de tinta, cicatriz previa, capas.

  Factores Kirby-Desai (puntaje 0--3 por factor)
  +--------------------------------------------------+
  | Fototipo   | I=1  | II=2 | III=3 | IV+=4         |
  | Ubicacion  | cara=1 | tronco=2 | extremidades=3  |
  | Color      | negro=1 | multicolor=3               |
  | Tinta      | amateur=1 | profesional=3             |
  | Cicatriz   | no=0 | si=2                           |
  | Capas      | 1=1 | multiples=3                      |
  +--------------------------------------------------+
  Total >= 15 --> pronostico desfavorable

S4 --- Lesiones Vasculares

4.1 Principio [A]

La oxihemoglobina presenta picos de absorcion a 418, 542 y 577 nm. La desoxihemoglobina absorbe bien a 1064 nm (penetracion profunda).

Diagrama de seleccion:

  Lesion superficial (<1 mm profundidad)
  |
  +---> Fina (<0.5 mm) ----> KTP 532 nm / IPL
  |
  +---> Media (0.5-1 mm) --> PDL 595 nm (gold standard)
  |
  Lesion profunda (>1 mm)
  |
  +---> Gruesa / MMII -----> Nd:YAG 1064 nm
  |
  +---> Mixta / recalcitrante -> Dual 595+1064 nm

4.2 Tabla: Lesion --> Laser --> Parametros [A]

4.3 PDL 595 nm --- Notas clinicas [A]

Purpurico vs sub-purpurico: - Purpurico (0.5--1.5 ms, alta fluencia): mayor eficacia por pulso, pero purpura 7--14 dias - Sub-purpurico (6--10 ms, menor fluencia): sin purpura visible, requiere mas sesiones (4--6 vs 1--3)

Configuracion DCD (Dynamic Cooling Device): - Spray de criogeno 20--40 ms antes del pulso - Imprescindible en todos los tratamientos vasculares con PDL

Numero de sesiones: - Telangiectasias: 1--3 sesiones, intervalo 4--6 semanas - PWS: 5--15+ sesiones, intervalo 6--8 semanas (respuesta variable)

4.4 Nd:YAG 1064 nm para vasculares --- Notas [B]

• Fluencias altas (120--250 J/cm2) con spots pequenos (1.5--3 mm)
• Riesgo de quemadura mayor que con PDL --- tecnica exigente
• Enfriamiento obligatorio (contacto o aire frio)
• Ventaja: penetra mas profundo, eficaz en vasos > 1 mm y en MMII
• Contraindicacion relativa: piel bronceada

S5 --- Cicatrices

5.1 Cicatrices atroficas de acne [A]

Clasificacion de Goodman y Baron (simplificada):

  +-------+------------------+--------------------+
  | Grado | Descripcion      | Visibilidad        |
  +-------+------------------+--------------------+
  |   1   | Macular          | Solo color alterado|
  |   2   | Leve atrofia     | Visible a <50 cm   |
  |   3   | Moderada atrofia | Visible a >50 cm   |
  |   4   | Severa / tuneles | Cicatrices profundas|
  +-------+------------------+--------------------+

Tipos morfologicos: - Icepick: estrechas, profundas (>2 mm) --> subcision + TCA CROSS - Boxcar: bordes definidos, base plana --> CO2 fraccional / Er:YAG - Rolling: bordes suaves, ondulantes --> subcision + fraccional

5.2 Tabla: Tipo cicatriz --> Laser --> Nivel evidencia

5.3 Parametros CO2 fraccional para cicatrices acne [A]

Estudio 2025 SLASS: subcision laser-asistida (1470 nm) + CO2 fraccional (40--50 W, 20--30% densidad) logro reduccion ECCA de 92.6 puntos.

5.4 Cicatrices hipertroficas y queloides [B]

• PDL 595 nm: fluencia 5--7 J/cm2, spot 7--10 mm, 2--6 sesiones
• Mecanismo: remodelacion vascular y reduccion de TGF-beta
• Primera linea laser para cicatrices hipertroficas rojas/activas
• Nd:YAG 1064 nm: fluencia 14--16 J/cm2, pulso largo, para queloides profundos
• Combinar con corticoides intralesionales (triamcinolona 10--40 mg/mL) y/o 5-FU intralesional

5.5 Estrias [B]

Las estrias alba son mas dificiles de tratar; manejar expectativas

S6 --- Protocolos Combinados

6.1 Laser + PRP (Post-fraccional) [B]

Protocolo: 1. Realizar sesion de laser fraccional (CO2 o Er:YAG) 2. Aplicar PRP topicamente inmediatamente post-laser sobre la piel con microcanales abiertos 3. El PRP penetra a traves de las MTZ

Evidencia: - Estudio 2024 (Dermatol Sinica): CO2 fraccional + PRP > CO2 monoterapia para cicatrices atroficas de acne (p < 0.05) - Factores de crecimiento (PDGF, TGF-beta, VEGF) potencian la neocolagenesis - Sesiones: 3--4, intervalo 4--6 semanas

Preparacion PRP: - Extraccion 20--40 mL sangre venosa - Centrifugacion doble (suave + fuerte) - Concentracion plaquetaria: 3--5x basal

6.2 Laser + Mesoterapia [C]

• No ablativo fraccional + acido hialuronico / vitaminas: sesion de mesoterapia 1--2 semanas post-laser
• Fraccional ablativo + factores de crecimiento topicos: aplicacion inmediata post-sesion (similar a PRP)
• No inyectar mesoterapia clasica el mismo dia del laser ablativo

6.3 Laser + Peeling quimico [B]

Nunca combinar peeling medio/profundo con laser ablativo el mismo dia

6.4 Laser + Toxina Botulinica [B]

Timing seguro:

  +----------------------------------------------------------+
  |                                                          |
  |   Toxina botulinica  ---[esperar 2 semanas]--->  Laser   |
  |                                                          |
  |   Laser  ---[esperar 2 semanas]---> Toxina botulinica    |
  |                                                          |
  +----------------------------------------------------------+
  | Motivo: evitar difusion de toxina por edema/             |
  | calentamiento local del laser                            |
  +----------------------------------------------------------+

• 2 semanas minimo entre procedimientos en cualquier orden
• Si el laser es no ablativo leve (ej. IPL), puede reducirse a 1 semana

6.5 Secuencia temporal para multiples procedimientos [B]

Orden sugerido en la misma visita (si se combinan):

  1. Subcision / TCA CROSS (primero, zonas focales)
         |
         v
  2. Laser fraccional (segundo, toda la zona)
         |
         v
  3. PRP topico (tercero, inmediato post-laser)

Orden sugerido entre visitas:

  Semana 0 ---> Laser fraccional + PRP
  Semana 2 ---> Toxina botulinica (si indicada)
  Semana 4 ---> Peeling superficial mantenimiento
  Semana 6-8 -> Siguiente sesion laser fraccional

6.6 Tabla resumen de intervalos seguros

S7 --- Seguridad y Complicaciones Especificas

7.1 Quemaduras [A]

Prevencion: - Test spot OBLIGATORIO en fototipos IV+ y en cualquier zona nueva - Comenzar con parametros conservadores; aumentar en sesiones sucesivas - Verificar calibracion del equipo periodicamente - Nunca tratar piel bronceada (esperar 4--6 semanas sin exposicion solar) - Enfriamiento adecuado: DCD, aire frio, contacto refrigerado

Manejo si ocurre: 1. Enfriamiento inmediato (compresas frias, NO hielo directo) 2. Mupirocina o acido fusidico topico si erosion 3. Aposito no adherente (Mepitel, Adaptic) 4. Seguimiento estrecho cada 48--72h 5. Fotoproteccion estricta SPF50+ en zona afectada

7.2 Hiperpigmentacion post-inflamatoria (PIH) [A]

• Incidencia: 5--35% segun laser, zona, fototipo
• Mayor riesgo: fototipos III--VI, laser ablativo, alta densidad/fluencia
• Cronologia: aparece 2--6 semanas post-procedimiento
• Duracion: semanas a meses (generalmente autolimitada)

Prevencion: 1. Seleccion adecuada de parametros (menor agresividad en fototipo alto) 2. Pre-tratamiento con ==hidroquinona 4% +/- tretinoina 0.025% durante 2--4 semanas previas== (controversial pero utilizado) 3. Fotoproteccion SPF50+ rigurosa post-procedimiento 4. Evitar exposicion solar 4--6 semanas post-laser

Tratamiento si aparece: - Hidroquinona 4% topica (8--12 semanas) - Acido tranexamico topico 5% - Acido azelaico 15--20% - Cisteamina cream - Fotoproteccion maxima

7.3 Hipopigmentacion [B]

• Riesgo mayor: sesiones multiples con Q-switched Nd:YAG (>10 sesiones en toning), laser ablativo agresivo, fototipos I
• Mecanismo: dano a melanocitos
• Generalmente transitoria (meses) pero puede ser ==permanente en casos severos==
• Prevencion: limitar numero de sesiones, espaciar intervalos
• Manejo: observacion, Excimer 308 nm si persistente

7.4 Cicatrizacion anomala [B]

• Factores de riesgo: densidad >50%, solapamiento de pases, infeccion post-procedimiento, zona de riesgo (cuello, pecho)
• Manejo precoz: corticoides topicos potentes, silicona topica
• Si progresa: triamcinolona intralesional 10--40 mg/mL, PDL 595 nm

  Zonas de riesgo para cicatrizacion anomala post-laser:
  +--------------------------------------------------+
  |                                                  |
  |       (cara: riesgo bajo)                        |
  |                                                  |
  |   ==cuello anterior: ALTO RIESGO==               |
  |                                                  |
  |   ==pecho / escote: ALTO RIESGO==                |
  |                                                  |
  |       (abdomen: riesgo moderado)                 |
  |                                                  |
  |       (extremidades: riesgo moderado)            |
  |                                                  |
  +--------------------------------------------------+

7.5 Reactivacion herpetica [A]

==TODO paciente con antecedente de herpes que se someta a laser perioral/ facial DEBE recibir profilaxis antiviral==

Protocolo profilactico:

• En resurfacing ablativo agresivo: ==considerar profilaxis en TODOS los pacientes, aun sin antecedente conocido==
• Si aparecen vesiculas: iniciar dosis terapeutica (valaciclovir 1g c/8h)
• cultivo viral

7.6 Infeccion bacteriana / fungica post-laser [B]

• Incidencia: 1--5% post-ablativo
• Factores: densidad alta, oclusivos, mala higiene post-procedimiento
• Signos de alarma: eritema creciente >72h, exudado purulento, dolor
• Profilaxis: limpieza con solucion salina, vaselina esteril, mupirocina perinasal si portador S. aureus
• Tratamiento: cultivo + antibiotico empirico (cefalosporina 1a gen)

7.7 Protocolo post-laser estandarizado [A]

Dias 0--3 (fase aguda): - Limpieza suave con solucion salina o agua termal - Vaselina esteril o emoliente oclusivo (Aquaphor) cada 4--6 horas - NO maquillaje, NO retinoides, NO AHA/BHA - Compresas frias si discomfort

Dias 3--7 (descamacion): - Continuar emoliente - Inicio de crema regeneradora (centella asiatica, madecassoside) - Fotoproteccion SPF50+ mineral (oxido de zinc/dioxido de titanio) - No rascar ni exfoliar las costras/escamas

Dias 7--14 (resolucion): - Transicion a hidratante habitual - Mantener SPF50+ minimo 8 semanas - Puede iniciar maquillaje mineral si epitelio cerrado

Semana 2--8 (mantenimiento): - SPF50+ obligatorio - Evitar exposicion solar directa minimo 4--6 semanas - Considerar hidroquinona 4% si riesgo PIH alto (inicio sem 2--4) - Control clinico a las 4--6 semanas para evaluar resultado

7.8 Checklist pre-procedimiento laser

  +---+----------------------------------------------------------+
  | # | Item                                                     |
  +---+----------------------------------------------------------+
  | 1 | Consentimiento informado firmado                         |
  | 2 | Fototipo Fitzpatrick documentado                         |
  | 3 | Historia de herpes? --> profilaxis antiviral              |
  | 4 | Isotretinoina en ultimos 6 meses? --> ==POSTERGAR==      |
  | 5 | Embarazo/lactancia? --> contraindicado                   |
  | 6 | Bronceado reciente? --> esperar 4-6 semanas              |
  | 7 | Test spot realizado (si 1a sesion + fototipo IV+)?       |
  | 8 | Fotografia pre-procedimiento estandarizada               |
  | 9 | Anestesia topica aplicada 30-60 min antes (si indicada)  |
  |10 | Proteccion ocular (gafas/conchas metalicas)              |
  |11 | Parametros del equipo verificados y documentados          |
  |12 | Extintor y protocolo de emergencia accesibles            |
  +---+----------------------------------------------------------+

7.9 Tabla: Contraindicaciones absolutas y relativas

Anexo: Glosario laser rapido

Ultima actualizacion: 2026-03-15