Capítulo 13 — Dermatología Estética

Referencia rápida personal | Medicina Estética — Consulta clínica

Índice

Sección	Tema
§1	Acné — Abordaje Estético
§2	Cicatrices de Acné
§3	Melasma
§4	Rosácea
§5	Hiperpigmentación y Discromías
§6	Fotoprotección Avanzada
§7	Seguridad, Interacciones, Contraindicaciones

§1 Acné — Abordaje Estético

1.1 Clasificación clínica

Grado	Descripción	Lesiones predominantes
Leve	Comedónico	Comedones abiertos/cerrados
Moderado	Inflamatorio superficial	Pápulas, pústulas (<25)
Moderado-grave	Inflamatorio profundo	Pápulas/pústulas (>25), nódulos
Grave	Nódulo-quístico / conglobata	Nódulos, quistes, tractos sinuosos

1.2 Tratamientos tópicos

Principio activo	Mecanismo	Concentración habitual	Notas clínicas
Tretinoína	Comedolítico, normaliza queratinización	0.025–0.1%	Iniciar baja concentración, escalar
Adapaleno	Retinoide 3ª gen, antiinflamatorio	0.1–0.3%	Mejor tolerancia que tretinoína
Ácido azelaico	Comedolítico + antibacteriano	15–20%	Seguro en embarazo, útil en PIH
Peróxido de benzoilo	Bactericida (no genera resistencias)	2.5–10%	Combinable con retinoides y antibióticos
Clindamicina tópica	Antibiótico	1%	Nunca en monoterapia (resistencias)

Combinaciones recomendadas: - Adapaleno 0.3% + peróxido de benzoilo 2.5% [A] - Clindamicina 1.2% + peróxido de benzoilo 3.75% [A] - Tretinoína + clindamicina + peróxido de benzoilo (triple tópica) [A]

1.3 Peelings químicos para acné

Peeling	Concentración	Profundidad	Indicación principal	Evidencia
Ácido salicílico	20–30%	Superficial	Comedónico + inflamatorio leve	[A]
Ácido mandélico	30–40%	Superficial	Fototipos altos, sensible	[B]
Jessner	Estándar	Superficial	Inflamatorio moderado	[B]
Ácido glicólico	30–70%	Sup./medio-sup.	Comedónico, PIH residual	[B]

Frecuencia: cada 2–4 semanas, serie de 4–6 sesiones
Suspender retinoides tópicos 5–7 días antes del peeling

1.4 Terapias basadas en dispositivos

LED azul (415 nm) [B] - Acción bactericida sobre P. acnes (fotoinactivación de porfirinas) - 2 sesiones/semana × 4–8 semanas - Puede combinarse con LED rojo (633 nm) para efecto antiinflamatorio

Láser PDL (595 nm) [B] - Acné inflamatorio activo: reduce eritema y pústulas - Fluencias bajas (7–8 J/cm²), sin púrpura - 3–4 sesiones cada 2–4 semanas

Nd:YAG 1064 nm [C] - Efecto térmico sobre glándula sebácea - Evidencia limitada pero prometedora en acné moderado - Útil en fototipos oscuros (IV–VI)

1.5 Algoritmo por severidad

  ACNÉ — ALGORITMO TERAPÉUTICO ESTÉTICO
  =======================================

  LEVE (Comedónico)
  +---> Retinoides tópicos + peróxido de benzoilo
  |     + Peeling salicílico 20-30% cada 2-4 sem
  |
  MODERADO (Inflamatorio)
  +---> Combinación tópica (adapaleno + BPO + clindamicina)
  |     + Peeling salicílico/Jessner
  |     + LED azul 415nm (2x/sem)
  |     + Considerar PDL si eritema prominente
  |
  MODERADO-GRAVE
  +---> Derivar a oral (doxiciclina / isotretinoína)
  |     + Peelings superficiales (mandélico si fototipo alto)
  |     + LED combinado (azul + rojo)
  |
  GRAVE (Nódulo-quístico)
  +---> ==Isotretinoína oral== (gold standard)
        + Infiltración intralesional triamcinolona 2.5-5 mg/mL
        + ==No peelings ni láser durante isotretinoína==

§2 Cicatrices de Acné

2.1 Clasificación morfológica

  TIPOS DE CICATRICES ATRÓFICAS
  =============================

  ICEPICK            BOXCAR             ROLLING
  (punzón)           (caja)             (ondulada)

    .                 ____                ~~~~~~~~
    |                |    |              /        \
    |                |    |             /          \
    V                |____|            /            \

  - Estrecha <2mm    - Bordes nítidos   - Bordes difusos
  - Profunda         - 3-4mm ancho      - >4mm ancho
  - En V             - En U             - Adhesiones dérmicas
  - Fibrosis base    - Sup. o profunda  - Tracción subcutánea

2.2 Tabla: tipo de cicatriz, tratamiento óptimo y evidencia

Tipo cicatriz	1ª línea	2ª línea	Evidencia
Icepick	TCA CROSS 70–100%	Punch excision	[B]
Boxcar superficial	CO₂ fraccional	Microneedling RF	[A]
Boxcar profundo	Punch elevation + CO₂ fracc.	TCA CROSS + láser fracc.	[B]
Rolling	Subcisión	Subcisión + filler HA	[A]
Hipertrófica	Triamcinolona intralesional	Silicona + PDL	[A]
Queloide	Triamcinolona + 5-FU	Crioterapia + corticoide	[B]

2.3 Técnicas específicas

Subcisión [A] - Indicación principal: cicatrices rolling con adhesiones dérmicas - Técnica: aguja Nokor 18G o cánula roma, plano subdérmico - Combinar con filler de HA entrecruzado para evitar readherencia - 1–3 sesiones, intervalo 4–6 semanas - Complicación principal: hematoma (presión post-procedimiento 10 min)

TCA CROSS (Chemical Reconstruction of Skin Scars) [B] - Indicación principal: cicatrices icepick y boxcar profundas - TCA 70–100% aplicado focalmente con palillo/aplicador fino - No aplicar en área extensa — riesgo de hipopigmentación - 3–6 sesiones, intervalo 4–6 semanas - Frost blanco inmediato = endpoint correcto

CO₂ fraccional [A] - Gold standard para cicatrices atróficas múltiples - Parámetros: 15–40 mJ, densidad 5–15%, 1–2 pases - Downtime: 5–7 días (eritema hasta 3 meses) - En fototipos IV+: reducir densidad, considerar pretratamiento con HQ 4% - 3–5 sesiones, intervalo 6–8 semanas

Microneedling RF [B] - Ventaja: menor riesgo de PIH que CO₂ en fototipos oscuros - Profundidad: 1.5–3.5 mm según zona - 3–4 sesiones, intervalo 4–6 semanas - Puede combinarse con PRP en la misma sesión

PRP como adyuvante [B] - Aplicar inmediatamente post-microneedling o post-láser fraccional - Mejora la velocidad de recuperación y remodelación colágena - Evidencia de sinergia con microneedling RF y CO₂ fraccional - No usar como monoterapia para cicatrices

2.4 Protocolo combinado multimodal

  PROTOCOLO MULTIMODAL — CICATRICES MIXTAS
  ==========================================

  SESIÓN 1 (Mes 0)
  +---> Subcisión de cicatrices rolling
  |     + Filler HA en base de cicatrices rolling profundas
  |
  SESIÓN 2 (Mes 1)
  +---> TCA CROSS 70-100% en cicatrices icepick
  |
  SESIÓN 3 (Mes 2.5)
  +---> CO2 fraccional campo completo
  |     + PRP adyuvante inmediato post-láser
  |
  SESIÓN 4 (Mes 4)
  +---> Evaluar: repetir subcisión si rolling persiste
  |     Repetir TCA CROSS si icepick residuales
  |
  SESIÓN 5-6 (Mes 5.5-7)
  +---> Microneedling RF de refinamiento + PRP
  |
  MANTENIMIENTO
  +---> Retinoides tópicos nocturnos
        Fotoprotección estricta SPF 50+

§3 Melasma

3.1 Patofisiología

Componente	Mecanismo
Melanocitos hiperreactivos	Sobreexpresión de tirosinasa, TRP-1, MITF
Componente vascular	Aumento de VEGF, mayor vascularización dérmica
Mast cells	Liberación de histamina y triptasa → estimulación melanocítica
Disrupción membrana basal	Permite caída de melanina a dermis (melasma dérmico)
Wnt/β-catenina	Señalización paracrina de fibroblastos dérmicos
Fotodaño	UV + luz visible → estrés oxidativo → melanogénesis

Factores desencadenantes: UV, luz visible, hormonas (ACO, embarazo), genética, calor

3.2 Tratamiento farmacológico

Triple combinación de Kligman [A] — Gold standard - Hidroquinona 4% + tretinoína 0.05% + fluocinolona acetonida 0.01% - Aplicación nocturna, capa fina sobre manchas - Uso máximo continuo: 8–12 semanas, luego descanso con mantenimiento - Eficacia: reducción MASI >50% en 8 semanas

Alternativas a hidroquinona:

Agente	Mecanismo	Dosis / concentración	Evidencia
Ácido tranexámico oral	Inhibe plasminógeno → reduce melanogénesis	250 mg BID (oral)	[B]
Ácido tranexámico tópico	Mismo mecanismo, acción local	3–5% crema/sérum	[B]
Ácido azelaico	Inhibe tirosinasa, antiinflamatorio	15–20% crema	[B]
Cysteamina	Potente antioxidante, inhibe melanogénesis	5% crema	[B]
Arbutina	Inhibe tirosinasa (HQ natural)	2–4%	[C]
Ácido kójico	Quelante de cobre → inhibe tirosinasa	1–4%	[C]
Vitamina C (ácido ascórbico)	Antioxidante, reduce melanina oxidada	10–20% sérum	[C]
Niacinamida	Inhibe transferencia melanosomas	4–5%	[C]

Ácido tranexámico oral — Consideraciones: - Dosis: 250 mg BID (algunos protocolos: 500 mg BID) - Duración: 3–6 meses mínimo para resultado óptimo - Contraindicación absoluta: antecedente de tromboembolismo - Estudios recientes confirman eficacia comparable a triple combinación con mejor perfil de tolerancia - Puede combinarse con tratamiento tópico para mayor eficacia

3.3 Peelings en melasma

Peeling	Profundidad	Fototipo	Frecuencia	Notas
Ácido mandélico 30–40%	Superficial	Todos	Cada 2–3 sem	Mejor opción para fototipos altos
Ácido glicólico 30–50%	Superficial	I–IV	Cada 3–4 sem	Eficaz pero mayor riesgo PIH
Jessner superficial	Superficial	I–IV	Cada 3–4 sem	Buena opción combinada
Ácido láctico 30–50%	Superficial	Todos	Cada 2–3 sem	Bien tolerado

EVITAR peelings medios y profundos en melasma — alto riesgo de rebote/PIH
Series de 4–6 sesiones con mantenimiento tópico entre sesiones

3.4 Láser y dispositivos

ALTO RIESGO DE REBOTE con terapias basadas en luz en melasma

Dispositivo	Longitud de onda	Protocolo	Riesgo rebote	Evidencia
Nd:YAG Q-switched (toning)	1064 nm	Baja fluencia, múltiples sesiones	Alto	[C]
Thulium 1927 nm	1927 nm	Fraccional no ablativo	Moderado	[C]
IPL con filtro vascular	500–600 nm	Componente vascular	Bajo	[C]

Nd:YAG toning: controversial — riesgo de hipopigmentación en gotas con uso prolongado
Thulium 1927 nm: prometedor para melasma epidérmico, menor riesgo que Q-switched
Siempre combinar dispositivos con tratamiento tópico de mantenimiento
Fotoprotección agresiva obligatoria post-procedimiento

3.5 Fotoprotección en melasma

SPF 50+ con protección frente a luz visible es CLAVE en melasma

Filtros con óxido de hierro (tinted sunscreen) bloquean luz visible
Reaplicar cada 2 horas en exposición
Considerar antioxidantes tópicos (vitamina C, ferúlico) como complemento
Educación al paciente: la fotoprotección es el 50% del tratamiento

3.6 Algoritmo de tratamiento del melasma

  MELASMA — ALGORITMO DE TRATAMIENTO
  ====================================

  DIAGNÓSTICO
  +---> Luz de Wood: epidérmico vs dérmico vs mixto
  |
  TODAS LAS VARIANTES
  +---> Fotoprotección SPF50+ con óxido de hierro (tinted)
  |     + Antioxidante tópico matutino
  |
  PRIMERA LÍNEA
  +---> Triple combinación Kligman nocturna x 8-12 sem
  |     (HQ 4% + tretinoina 0.05% + fluocinolona 0.01%)
  |
  RESPUESTA PARCIAL / INTOLERANCIA HQ
  +---> Ácido tranexámico oral 250mg BID + cysteamina 5%
  |     + Peeling mandélico cada 3 semanas (4-6 sesiones)
  |
  COMPONENTE DÉRMICO / REFRACTARIO
  +---> Thulium 1927nm fraccional (con precaución)
  |     O tranexámico tópico + oral combinado
  |
  MANTENIMIENTO (indefinido)
  +---> Fotoprotección + retinoide nocturno
        + Ácido azelaico 20% o arbutina 2%
        + ==EVITAR interrupciones de fotoprotección==

§4 Rosácea

4.1 Clasificación por subtipos (fenotípica)

Subtipo	Nombre	Características principales
1	Eritemato-telangiectásica (ETR)	Flushing, eritema central, telangiectasias
2	Papulopustular (PPR)	Pápulas, pústulas centrofaciales
3	Fimatosa	Engrosamiento cutáneo, rinofima
4	Ocular	Blefaritis, conjuntivitis, ojo seco

Nota: enfoque actual es fenotípico (tratar los signos individuales) más que por subtipo rígido.

4.2 Tratamientos tópicos

Principio activo	Indicación principal	Mecanismo	Evidencia
Ivermectina 1%	PPR	Anti-Demodex + antiinflamatorio	[A]
Metronidazol 0.75–1%	PPR, ETR	Antiinflamatorio, antioxidante	[A]
Ácido azelaico 15%	PPR, eritema	Antiinflamatorio, comedolítico	[A]
Brimonidina 0.33%	Eritema transitorio	Vasoconstrictor α2-adrenérgico	[B]
Oximetazolina 1%	Eritema persistente	Vasoconstrictor α1-adrenérgico	[B]
Minocidina tópica 1.5%	PPR moderada	Antiinflamatorio + antibacteriano	[B]

Ivermectina > metronidazol > ácido azelaico en eficacia para PPR (meta-análisis 2025)
Brimonidina: advertir al paciente sobre eritema de rebote al suspender
Combinación ivermectina + doxiciclina 40mg MR oral > monoterapia

4.3 Tratamiento sistémico

Fármaco	Dosis	Indicación	Notas
Doxiciclina 40mg MR	40 mg/día	PPR moderada	Dosis antiinflamatoria (no ATB)
Doxiciclina 100mg	100 mg/día × 6–12 sem	PPR grave	Dosis antibiótica
Isotretinoína baja dosis	0.1–0.3 mg/kg/día	Refractaria, fimas	Larga duración, control analítico
Beta-bloqueantes	Carvedilol 6.25 mg BID	Flushing severo	Off-label, precaución hipotensión

4.4 IPL y PDL para componente vascular [B]

Dispositivo	Longitud de onda	Indicación	Parámetros orientativos
PDL	595 nm	Telangiectasias, eritema	7–10 J/cm², 6–10 ms, 7mm spot
IPL	500–600 nm (filtro)	Eritema difuso, telangiectasias	12–16 J/cm², doble pulso
KTP	532 nm	Telangiectasias finas	Baja fluencia, trazado lineal
Nd:YAG	1064 nm	Vasos profundos/gruesos	120–150 J/cm², pulso largo

3–5 sesiones, intervalo 3–4 semanas
Evitar sol 2 semanas pre y post tratamiento
Combinar con tópicos para mantenimiento
Expectativas: mejoría 50–75% tras serie completa

4.5 Trigger avoidance

Categoría	Triggers habituales
Ambientales	Sol, viento, frío extremo, calor
Alimentarios	Alcohol, especias picantes, bebidas calientes
Emocionales	Estrés, ansiedad
Tópicos	Cosméticos irritantes, ácidos, fragancias
Farmacológicos	Vasodilatadores, niacina, corticoides tópicos (NO)

Recomendar diario de triggers durante 4 semanas
Corticoides tópicos están CONTRAINDICADOS — empeoran rosácea

4.6 Algoritmo por fenotipo

  ROSÁCEA — ALGORITMO POR FENOTIPO
  ==================================

  ERITEMA TRANSITORIO (flushing)
  +---> Trigger avoidance
  |     + Brimonidina 0.33% / oximetazolina 1% a demanda
  |     + Beta-bloqueante oral si severo
  |
  ERITEMA PERSISTENTE + TELANGIECTASIAS
  +---> IPL o PDL (3-5 sesiones)
  |     + Fotoprotección SPF 50+
  |     + Brimonidina / oximetazolina a demanda
  |
  PAPULOPUSTULAR
  +---> Ivermectina 1% crema nocturna [1ª línea]
  |     + Si moderada-grave: añadir doxiciclina 40mg MR
  |     + Ácido azelaico 15% como alternativa
  |     + Si refractaria: isotretinoína baja dosis
  |
  FIMATOSA (rinofima)
  +---> Isotretinoína oral (reducción volumen)
  |     + CO2 láser / electrocirugía (remodelación)
  |
  OCULAR
  +---> Derivar a oftalmología
        + Doxiciclina oral 40-100mg
        + Higiene palpebral + lágrimas artificiales

§5 Hiperpigmentación y Discromías

5.1 Lentigos solares

Tratamiento	Mecanismo	Sesiones	Evidencia	Notas
Crioterapia (N₂ liq)	Destrucción melanocitos	1–2	[B]	Riesgo hipo/hiperpigmentación
Q-switched (532/694/755nm)	Fotoacústica selectiva	1–3	[A]	Muy eficaz, púrpura transitoria
IPL	Fotocoagulación selectiva	2–4	[A]	Bueno para lesiones múltiples difusas
Picosegundo	Fotoacústica ultracorta	1–2	[A]	Menos downtime que Q-switched
Peeling TCA 25–35%	Exfoliación química media	1–2	[B]	Alternativa si no hay láser

5.2 Hiperpigmentación post-inflamatoria (PIH)

Prevención primaria: tratar la causa inflamatoria rápidamente
La PIH se resuelve espontáneamente, pero puede tardar 6–24 meses
Tratamiento: triple combinación modificada (sin corticoide) o ácido azelaico 20%
Considerar ácido tranexámico tópico 3–5%
Peelings suaves: mandélico 30%, ácido láctico 30%
EVITAR láser agresivo en PIH activa — riesgo de empeoramiento
Fotoprotección estricta obligatoria

5.3 Ojeras pigmentadas — Diagnóstico diferencial

Tipo	Características clínicas	Diagnóstico	Tratamiento
Vascular	Color violáceo/azulado, empeora con fatiga	Estiramiento: persiste	Vitamina K tópica, PDL/Nd:YAG, filler HA
Pigmentaria	Color marrón, bilateral simétrica	Dermatoscopia: patrón reticular	HQ, ácido kójico, Q-switched suave
Estructural	Surco nasoyugal profundo, sombra	Evaluación facial: hundimiento	Ácido hialurónico volumizador
Mixta	Combinación de los anteriores	Evaluación multifactorial	Tratamiento combinado

5.4 Poiquilodermia de Civatte [B]

Hiperpigmentación reticulada + telangiectasias + atrofia en cuello/escote
Fotodaño crónico como causa principal
Tratamiento: IPL (filtro 560–590 nm) o PDL (595 nm)
3–5 sesiones, intervalo 4 semanas
Fluencias conservadoras en cuello — piel más fina, mayor riesgo
Mejoría esperada: 50–70% tras serie completa
Fotoprotección estricta permanente post-tratamiento

5.5 Tabla resumen: discromías por fototipo

Patología	Fototipo I–III	Fototipo IV–VI	Precauciones
Lentigos solares	Q-sw / IPL / pico	Q-sw (test previo) / pico	Test spot obligatorio en IV+
PIH	Peeling glicólico, láser fracc.	Mandélico, azelaico, TXA tópico	Evitar ablativo en PIH activa
Melasma	Triple combi, thulium	Triple combi, TXA oral, mandélico	Evitar Q-switched en melasma IV+
Poiquilodermia	IPL/PDL	Nd:YAG largo pulso (con precaución)	Fluencias conservadoras en cuello

§6 Fotoprotección Avanzada

6.1 Espectro de radiación y daño cutáneo

  ESPECTRO SOLAR Y DAÑO CUTÁNEO
  ===============================

  UV-C       UV-B        UV-A         LUZ VISIBLE      INFRARROJO-A
  100-280nm  280-315nm   315-400nm    400-700nm         700-1400nm
  |          |           |            |                 |
  Ozono      Quemadura   Fotoenve-    Pigmentación      Daño
  absorbe    solar       jecimiento   (melasma!)        mitocondrial
             Cáncer      Inmuno-      Estrés            Daño
             cutáneo     supresión    oxidativo         colágeno
             |           |            |                 |
             SPF mide    UVA-PF/PPD   Óxido de hierro   Antioxidantes
             esto        mide esto    filtra esto       protegen

6.2 Tipos de filtros solares

Tipo	Mecanismo	Ejemplos	Ventajas	Limitaciones
Químicos	Absorción UV	Avobenzona, octocrileno, Tinosorb S/M	Cosmeticidad, SPF alto	Fotoestabilidad variable
Minerales	Reflexión/dispersión	Óxido de zinc, dióxido de titanio	Amplio espectro, inertes	Residuo blanco
Híbridos	Absorción + reflexión	Combinaciones químico + mineral	Balance eficacia/cosmética	Coste

6.3 Protección frente a luz visible

VITAL en melasma y fototipos IV–VI

Óxido de hierro en fotoprotectores con color (tinted) bloquea luz visible (400–700 nm)
Estudios demuestran que SPF 50 sin protección de luz visible es insuficiente en melasma
Fotoprotectores minerales tintados con óxido de hierro: la mejor opción para melasma

6.4 Índices de protección

Índice	Qué mide	Referencia	Notas
SPF	Protección UVB	SPF 50+ recomendado	No mide UVA ni luz visible
UVA-PF (PPD)	Protección UVA	PPD ≥16 recomendado	EU: UVA-PF ≥ 1/3 del SPF
PA++++	Sistema japonés UVA	PA++++ = PPD ≥16	Equivalente a alto PPD
Boot's star	Ratio UVA/UVB	4–5 estrellas ideal	Sistema UK

6.5 Antioxidantes tópicos como fotoprotección complementaria

Antioxidante	Concentración óptima	Mecanismo	Evidencia
Vitamina C (ác. L-ascórbico)	10–20%	Neutraliza ROS, inhibe melanogénesis	[A]
Vitamina E (tocoferol)	0.5–1%	Sinérgico con vit C, liposoluble	[B]
Ácido ferúlico	0.5–1%	Estabiliza vit C+E, potencia efecto	[B]
Resveratrol	0.5–1%	Antioxidante, antiinflamatorio	[C]

Combinación Skinceuticals CE Ferulic (referencia): Vit C 15% + Vit E 1% + ác. ferúlico 0.5%
Aplicar por la mañana bajo fotoprotector
No sustituyen al fotoprotector, son complementarios

6.6 Fotoprotección oral

Agente	Mecanismo	Dosis	Evidencia
Polypodium leucotomos	Antioxidante, fotoprotector	240–480 mg/día	[B]
Nicotinamida (vit B3)	Reparación ADN, inmunológico	500 mg BID	[B]
Astaxantina	Carotenoide antioxidante	4–12 mg/día	[C]
Licopeno	Antioxidante carotenoid	8–16 mg/día	[C]

Fotoprotección oral NUNCA sustituye al fotoprotector tópico
Útil como complemento en pacientes de alto riesgo (melasma, fototipos claros, antecedente NMSC)

§7 Seguridad, Interacciones y Contraindicaciones

7.1 Timing de retinoides tópicos + peelings + láser

  TIMING DE PROCEDIMIENTOS CON RETINOIDES
  =========================================

  RETINOIDES TÓPICOS (tretinoína, adapaleno)
  |
  +--- Suspender 5-7 días ANTES de:
  |    +--- Peelings químicos
  |    +--- IPL / láser no ablativo
  |
  +--- Suspender 7-14 días ANTES de:
  |    +--- Láser fraccional ablativo (CO2, Erbium)
  |    +--- Peelings medios (TCA 25-35%)
  |
  +--- Reiniciar 7-14 días DESPUÉS de:
       +--- Resolución completa de la descamación
       +--- Epitelización completa post-láser

  ISOTRETINOÍNA ORAL
  |
  +--- ==Esperar 6-12 meses post-suspensión==
  |    +--- Para procedimientos ablativos (CO2, Erbium)
  |    +--- Para peelings medios/profundos
  |    +--- Para dermoabrasión
  |
  +--- Esperar 1-3 meses para:
       +--- Peelings superficiales suaves
       +--- IPL / láser no ablativo
       +--- Microneedling superficial

7.2 Hidroquinona: uso prolongado y ocronosis

Ocronosis exógena: pigmentación azul-negruzca paradójica por uso prolongado de HQ
Ocurre con uso continuo >6 meses de HQ >4% (más frecuente en fototipos V–VI)
Regla: ciclos de 8–12 semanas con descansos de 4–8 semanas
Alternativas de mantenimiento entre ciclos: ácido azelaico, arbutina, cysteamina
Ocronosis es irreversible — prevención es clave

7.3 Ácido tranexámico oral: contraindicaciones trombóticas

Categoría	Riesgo	Acción
Contraindicaciones absolutas	TEP/TVP previo, trombofilia conocida	NO prescribir
Contraindicaciones absolutas	Enfermedad tromboembólica activa	NO prescribir
Precaución	ACO combinados (estrógenos)	Valorar riesgo-beneficio, mejor evitar
Precaución	Tabaquismo >35 años	Factor de riesgo adicional
Precaución	Cirugía reciente / inmovilización	Posponer hasta movilización plena
Seguro con monitorización	Sin factores de riesgo trombótico	Dosis baja (250mg BID), control 3 meses

Solicitar: hemograma, coagulación básica, D-dímero antes de iniciar
Controlar a los 3 meses: repetir coagulación si tratamiento prolongado

7.4 Isotretinoína y procedimientos

Procedimiento	Tiempo de espera post-isotretinoína	Justificación
Láser ablativo (CO₂, Erbium)	6–12 meses	Cicatrización alterada, queloides
Dermoabrasión	6–12 meses	Mismo riesgo que ablativo
Peelings medios/profundos	6 meses	Riesgo cicatrización anómala
Peelings superficiales	1–3 meses	Riesgo bajo, monitorizar respuesta
IPL / láser no ablativo	1–3 meses	Generalmente seguro
Microneedling	3–6 meses	Depende de profundidad
Filler de ácido hialurónico	Sin restricción	No afecta cicatrización
Toxina botulínica	Sin restricción	No afecta cicatrización

7.5 Embarazo: qué se puede y qué no

PERMITIDO	CONTRAINDICADO
Ácido azelaico tópico	Retinoides tópicos y orales
Ácido glicólico tópico (concentración baja)	Hidroquinona
Niacinamida tópica	Ácido tranexámico oral
Vitamina C tópica	Ácido salicílico sistémico / altas concentraciones
Fotoprotección mineral	Peelings medios/profundos
LED (sin calor excesivo)	Láser ablativo
Peeling mandélico suave	Isotretinoína (teratogénico absoluto)
	Peróxido de benzoilo (datos insuficientes)

7.6 Tabla resumen: tratamiento, contraindicaciones e interacciones

Tratamiento	Contraindicaciones principales	Interacciones clave
Retinoides tópicos	Embarazo, lactancia	No combinar con peeling en mismo día
Isotretinoína oral	Embarazo (categoría X), hepatopatía grave	6-12 meses antes de ablativo
Hidroquinona >4%	Alergia, ocronosis previa	No con peróxido de benzoilo (inactiva)
Ácido tranexámico oral	Tromboembolismo, trombofilia	Precaución con ACO estrogénicos
Peeling TCA medio	Isotretinoína reciente, herpes activo	No con retinoides tópicos simultáneos
CO₂ fraccional	Isotretinoína <6 meses, infección activa	Pretratamiento antiviral si herpes (+)
IPL	Bronceado activo, fototipo VI	No post-peeling (<2 semanas)
Brimonidina	Hipotensión severa, Raynaud	Eritema rebote al suspender
Ivermectina tópica	Hipersensibilidad	Segura en combinación con doxiciclina
Corticoides tópicos (cara)	Rosácea, dermatitis perioral	Atrofia con uso prolongado >2 semanas

7.7 Checklist pre-procedimiento dermatológico estético

  CHECKLIST PRE-PROCEDIMIENTO
  ============================

  [ ] Historia de cicatrización (queloides, hipertróficas)
  [ ] Fototipo Fitzpatrick documentado
  [ ] Isotretinoína: fecha de última dosis
  [ ] Retinoides tópicos: suspendidos según protocolo
  [ ] Embarazo / lactancia descartados
  [ ] Antecedente herpes labial (profilaxis valaciclovir)
  [ ] Fotoprotección prescrita para post-procedimiento
  [ ] Consentimiento informado firmado
  [ ] Fotografía clínica estandarizada basal
  [ ] Expectativas del paciente discutidas y realistas

Referencias de evidencia

Tag	Nivel de evidencia
[A]	Evidencia fuerte: meta-análisis, ECA múltiples, guías clínicas
[B]	Evidencia moderada: ECA individuales, estudios prospectivos
[C]	Evidencia limitada: series de casos, opinión de expertos, estudios piloto
[D]	Evidencia insuficiente o controversial

Fuentes consultadas

Consensus on Evidence-Based Strategies for Melasma Management (2025–2026)
Frontiers in Medicine: Advances in the Treatment of Acne Scars (2025)
Expert Review of Clinical Pharmacology: Treatment Management for Rosacea (2025)
JAAD: Best Practices in Melasma Treatment in Skin of Color (2023–2025)
Meta-análisis TXA en melasma (J Dermatolog Treat, 2024)
JAAD: Comparative Analysis CO₂, RF Microneedling, TCA CROSS, Subcision (2024)
PMC: Efficacy of Topical Drugs for Rosacea — Systematic Review (2025)

Última actualización: 2026-03-15