Capítulo 10 — Peelings Químicos

Referencia rápida personal | Medicina Estética — Consulta clínica

§1 Clasificación por Profundidad [A]

Los peelings químicos se clasifican según la capa cutánea alcanzada por el agente. La profundidad determina eficacia, downtime y riesgo de complicaciones.

1.1 Resumen por nivel

1.2 Correlación profundidad-frost (TCA)

  Epidermis          Dermis papilar        Dermis reticular
  +-----------+      +--------------+      +-----------+
  | Eritema   |      | Frost        |      | Frost     |
  | rosado    | ---> | blanco       | ---> | blanco    |
  | uniforme  |      | streaky      |      | solido    |
  +-----------+      | + base       |      | completo  |
  Superficial        | eritematosa  |      +-----------+
                     +--------------+      Profundo
                     Medio

Regla clínica: a mayor concentración y mayor número de capas aplicadas, mayor penetración → mayor remodelación → mayor riesgo.

§2 Agentes de Peeling — Monografías [B]

2.1 Ácido glicólico (AHA)

• Familia: alfa-hidroxiácido (AHA), hidrosoluble
• Peso molecular: 76 Da — el más pequeño de los AHA → máxima penetración
• Concentraciones: 20-70 % (superficial); 70 % como base de combo medio
• pH crítico: ==pH < 2 = mayor penetración; pH 3-4 = más seguro==
• Mecanismo: desmólisis de corneodesmosomas, estimulación de GAGs dérmicos
• Neutralización: bicarbonato sódico al 10 % o agua abundante — obligatoria
• Tiempo de aplicación: 2-5 min (monitorizar eritema)
• Endpoint: eritema rosado uniforme → neutralizar de inmediato

2.2 Ácido salicílico (BHA)

• Familia: beta-hidroxiácido (BHA), liposoluble → penetra folículo sebáceo
• Concentraciones: 20-30 %
• Propiedades: queratolítico + antiinflamatorio + comedolítico
• Ventaja: autolimitante — precipita como cristales blancos en piel (pseudofrost)
• Indicación estrella: acné activo, rosácea papulopustulosa
• No requiere neutralización (autolimitante)
• Precaución: alergia a aspirina (salicilatos)
• Protocolo típico: 1-3 capas; pseudofrost blanco aparece en 30-60 s
• Serie: 4-6 sesiones cada 2-4 semanas
• Combinación: con mandélico (M-S peel) para acné en fototipos oscuros
• Contraindicación específica: dermatitis perioral activa, rosácea eritematotelangiectásica pura

2.3 TCA — Ácido tricloroacético

• Concentraciones: 10-35 % (superficial-medio); 70-100 % solo CROSS
• Mecanismo: precipitación/coagulación de proteínas → necrosis epidérmica controlada
• Frost levels:

• No se neutraliza — reacción autolimitante
• Combinación Monheit: Jessner (1-3 capas) → TCA 35 % = peeling medio más predecible
• Combinación con glicólico 70 %: glicólico 70 % (2 min) → neutralizar → TCA 35 %

2.4 Solución de Jessner

• Composición clásica:
• Resorcinol ................. 14 g
• Ácido salicílico ........... 14 g
• Ácido láctico .............. 14 ml
• Etanol q.s.p. .............. 100 ml
• Mecanismo: queratolítico sinérgico, rompe barrera epidérmica
• Uso: superficial (1-3 capas) o como primer para TCA medio
• Jessner modificado: sustituye resorcinol (sensibilizante) por ác. cítrico 14 %
• Endpoint: eritema uniforme ± descamación blanquecina

2.5 Ácido mandélico

• Peso molecular: 152 Da (mayor que glicólico) → penetración más lenta y uniforme
• Propiedades: antibacteriano + queratolítico suave
• Ventaja principal: seguro en fototipos IV-VI (menor riesgo PIH)
• Concentraciones: 20-50 %
• Combinación frecuente: mandélico + salicílico (M-S peel) para acné en piel oscura

2.6 Retinol peel (Yellow Peel)

• Agente: retinol 5-10 % ± otros ácidos (fítico, kójico, azelaico)
• Mecanismo: estimulación de turnover epidérmico, no destrucción química directa
• Ventaja: descamación diferida (day 2-5), buen perfil de seguridad
• Indicación: melasma, fotoenvejecimiento leve, rejuvenecimiento global
• Protocolo: aplicación en consulta → paciente lo retira en domicilio (4-8 h)

2.7 Fenol (Baker-Gordon)

• Fórmula Baker-Gordon clásica:
• Fenol USP 88 % ............ 3 ml
• Agua destilada ............. 2 ml
• Jabón líquido (Septisol) .. 8 gotas
• Aceite de crotón ........... 3 gotas
• Profundidad: dermis reticular — el peeling más profundo disponible
• Cardiotoxicidad: fenol absorbido → arritmias ventriculares (extrasístoles, taquicardia)
• Incidencia: ~7 % en peelings faciales completos
• Aplicar por unidades estéticas con intervalos de 15-20 min entre zonas
• Si > 50 % de cara en < 30 min → alta incidencia de arritmias
• Nefrotoxicidad y hepatotoxicidad: metabolismo hepático, excreción renal
• Requisitos obligatorios:
• Monitorización ECG continua
• Vía IV + hidratación agresiva (Ringer lactato)
• Pulsioximetría
• Personal de reanimación disponible
• Anestesia/sedación (procedimiento doloroso)
• Resultado: remodelación dramática, eliminación de arrugas profundas perioral/periorbital
• Riesgo: hipopigmentación permanente, línea de demarcación, cicatrices
• Variante Hetter: concentraciones variables de croton oil (0.1-2.1 %) → control más fino de profundidad
• Oclusión: máscara de esparadrapo (Baker clásico) profundiza efecto; sin oclusión = menor profundidad
• Dolor: intenso — requiere analgesia IV o bloqueos regionales
• Indicación actual: cada vez más restringido; láseres fraccionados lo sustituyen en muchas indicaciones
• Poblaciones excluidas: fototipo III+ (riesgo hipopigmentación), hepatopatía, nefropatía, cardiopatía

2.8 Tabla comparativa global

§3 Selección por Indicación y Fototipo [C]

3.1 Algoritmo de selección

                    +---------------------------+
                    |  EVALUAR INDICACIÓN        |
                    |  + FOTOTIPO Fitzpatrick    |
                    +-------------+-------------+
                                  |
              +-------------------+-------------------+
              |                   |                   |
     Acné activo           Fotoenvejecimiento     Melasma/PIH
              |                   |                   |
    +---------+-------+    +------+------+    +-------+-------+
    | Fototipo I-III  |    | Leve        |    | Fototipo I-III|
    | Salicílico 20%  |    | Glicólico   |    | Jessner       |
    | Jessner         |    | seriado     |    | Glicólico     |
    +---------+-------+    | 20-50%      |    | bajo          |
    | Fototipo IV-VI  |    +------+------+    +-------+-------+
    | Mandélico       |    | Moderado    |    | Fototipo IV+  |
    | Salicílico      |    | TCA 35%     |    | ==Mandélico== |
    | M-S peel combo  |    | Jessner+TCA |    | Retinol peel  |
    +-----------------+    +------+------+    | ==Precaución  |
                           | Severo      |    |  extrema==    |
                           | Fenol B-G   |    +---------------+
                           | (I-II only) |
                           +-------------+

3.2 Tabla de selección: Indicación x Fototipo

3.3 TCA CROSS — Chemical Reconstruction of Skin Scars

• Concepto: aplicación focal de TCA a alta concentración (70-100 %) dentro de cicatrices individuales
• Indicación principal: cicatrices icepick y boxcar estrechas < 2 mm
• Técnica: punta de palillo o aplicador fino → depositar TCA dentro de la cicatriz → frost blanco focal
• Sesiones: 3-6 sesiones cada 4-6 semanas
• Eficacia: mejoría de 1-2 grados en escala de cicatrices en 6 meses
• Combinación óptima por tipo de cicatriz:

§4 Técnica de Aplicación [A]

4.1 Fase pre-peel (preparación cutánea)

Protocolo estándar 4-6 semanas antes:

Suspender antes del procedimiento: - Tretinoína: 48-72 h antes - AHA/BHA tópicos: 3-5 días antes - Depilación con cera: 1 semana antes - Isotretinoína oral: ver §6 — esperar 6-12 meses (clásico) o 2 meses (evidencia reciente)

4.2 Día del procedimiento

Paso a paso:

  1. LIMPIEZA           2. DESENGRASADO        3. APLICACIÓN
  +----------------+    +----------------+     +----------------+
  | Limpiador      |    | Acetona o      |     | Agente según   |
  | suave sin      | -> | alcohol        | --> | protocolo      |
  | residuos       |    | isopropílico   |     | Capas + timing |
  +----------------+    +----------------+     +-------+--------+
                                                       |
  6. CUIDADOS POST      5. HIDRATACIÓN         4. ENDPOINT
  +----------------+    +----------------+     +----------------+
  | Emoliente      |    | Crema          |     | Eritema        |
  | + SPF          | <- | calmante       | <-- | uniforme o     |
  | + instrucciones|    | (ceramidas)    |     | frost deseado  |
  +----------------+    +----------------+     +----------------+

4.3 Aplicación según agente

Glicólico: 1. Aplicar con gasa o brocha en capas finas y uniformes 2. Cronometrar desde primera aplicación (2-5 min máximo) 3. Monitorizar eritema → si parches blancos = sobreexposición 4. Neutralizar con NaHCO₃ al 10 % (spray o compresas) → agua abundante 5. No dejar actuar "a demanda del paciente" — siempre cronometrar

TCA: 1. Aplicar con gasa doblada, bastoncillo o brocha (según zona) 2. Capas finas y uniformes — cada capa adicional profundiza 3. Endpoint: frost level deseado (ver tabla §2.3) 4. Esperar 2-4 min entre capas para evaluar frost 5. No neutralizar — autolimitante 6. Zonas de precaución: periorbital, nasolabial, labios (piel fina → más absorción)

Jessner + TCA (Monheit): 1. Jessner: 1-3 capas (eritema uniforme + descamación blanquecina) 2. Esperar 3-5 min → secar 3. TCA 35 %: 1-2 capas sobre Jessner → buscar frost level II 4. Combinación más predecible que TCA solo → penetración más uniforme

4.4 Frost levels — Reconocimiento clínico

  FROST LEVEL I              FROST LEVEL II            FROST LEVEL III
  +-------------------+      +-------------------+     +-------------------+
  |  . . . . . . . .  |      |  ################ |     |  ################ |
  |  .Eritema rosado. |      |  # White frost  # |     |  # WHITE FROST  # |
  |  . + estrías  . . |      |  # con eritema  # |     |  # SÓLIDO       # |
  |  . blancas  . . . |      |  # de base      # |     |  # COMPLETO     # |
  |  . dispersas. . . |      |  # visible      # |     |  # sin eritema  # |
  |  . . . . . . . .  |      |  ################ |     |  # base visible # |
  +-------------------+      +-------------------+     +-------------------+
  Intraepidérmico             Dermis papilar             Dermis reticular
  SUPERFICIAL                 MEDIO                      ==PROFUNDO==
  Downtime: 3-5 d             Downtime: 7-14 d           Downtime: 14-21 d

Clave: NUNCA buscar frost III con TCA facial de rutina — solo en CROSS focal o fenol supervisado.

§5 Protocolos Combinados [C]

5.1 Peeling + Microneedling

• Secuencia: peeling superficial seriado (4-6 sesiones) → luego microneedling
• No combinar en la misma sesión (riesgo de sobrelesión y PIH)
• Intervalo seguro: mínimo 4 semanas entre último peeling y primera sesión MN
• Excepción: peeling muy superficial (glicólico 20 %) → MN a las 2 semanas (en manos expertas)

5.2 Peeling + Láser fraccional

• Láser fraccional no ablativo (1540/1550 nm): 4 semanas post-peeling medio
• Láser fraccional ablativo (CO₂, Er:YAG): esperar 6-8 semanas post-peeling medio
• Secuencia inversa: peeling superficial 4 semanas post-láser fraccional → mejorar textura residual

5.3 Peeling + PRP

• PRP inmediato post-peeling superficial: potencia factor de crecimiento, acelera healing
• PRP post-TCA medio: aplicar PRP a las 48-72 h (no inmediato — riesgo irritación)
• Serie combinada: peeling superficial seriado (mensual x 4) + PRP alterno = protocolo rejuvenecimiento

5.4 Series de peelings — Frecuencia

5.5 Protocolo multimodal para cicatrices de acné

  EVALUACIÓN INICIAL
  Mapear tipos de cicatriz (icepick / rolling / boxcar)
         |
         v
  +------+------+-------+
  |             |        |
  ICEPICK     ROLLING   BOXCAR
  |             |        |
  TCA CROSS   Subcisión  Láser CO₂
  70-100%     + cannula   fraccional
  x 3-6 ses   roma       ± TCA medio
  |             |        |
  +------+------+-------+
         |
         v
  CONSOLIDACIÓN (mes 3-6 post-serie)
  Microneedling RF + PRP x 3 sesiones
         |
         v
  MANTENIMIENTO
  Peeling superficial mensual x 3-4
  + retinoides tópicos domiciliarios
  + SPF 50+ diario

Evidencia TCA CROSS: mejoría 1-2 grados en escala de severidad tras 3-5 sesiones. 70 % TCA demuestra mejoría significativa en todos los subtipos atróficos. 100 % TCA es alternativa coste-efectiva para icepick en piel oscura, aunque inferior a CO₂ láser en eficacia global.

§6 Seguridad, Complicaciones y Contraindicaciones [D]

6.1 Complicaciones — Prevención y manejo

6.2 Triple combinación de Kligman (manejo PIH)

• Composición:
• Hidroquinona .............. 5 %
• Tretinoína ................ 0.025-0.05 %
• Fluocinolona/dexametasona .. 0.01-0.1 %
• Aplicación: nocturna x 6-12 semanas → suspender corticoide a las 8 semanas
• Gold standard para melasma y PIH post-procedimiento
• Alternativas: ác. tranexámico tópico 3 %, ác. azelaico 15-20 %, arbutina, vitamina C

6.3 Profilaxis antiviral

  +------------------------------------------------------------+
  |  PROFILAXIS HERPES — OBLIGATORIA EN PEELINGS MEDIOS/PROF   |
  +------------------------------------------------------------+
  |                                                            |
  |  Valaciclovir 500 mg / 12 h                                |
  |  Inicio: ==48 h antes del procedimiento==                  |
  |  Duración: ==7-10 días== (hasta reepitelización)           |
  |                                                            |
  |  Alternativas:                                             |
  |  - Aciclovir 400 mg / 8 h (menor biodisponibilidad)       |
  |  - Famciclovir 250 mg / 12 h                               |
  |                                                            |
  |  INDICACIÓN: historia de herpes labial O peeling medio+    |
  |  ==No esperar antecedente positivo en profundos==          |
  +------------------------------------------------------------+

6.4 Fenol Baker-Gordon — Protocolo de seguridad

Requisitos mínimos para peeling con fenol:

1. Pre-procedimiento: - ECG basal (descartar QT largo, arritmias previas) - Analítica: función renal + hepática - Suspender fármacos que prolonguen QT - Consentimiento informado específico (cardiotoxicidad)

2. Intraprocedimiento: - Monitorización ECG continua - Vía IV + Ringer lactato (hidratación agresiva: 500-1000 ml/h) - Pulsioximetría continua - Sedación / analgesia IV (propofol o midazolam + fentanilo) - Aplicar por unidades estéticas: frente → mejilla dcha → mejilla izda → perioral → periorbital - Intervalo mínimo 15-20 min entre zonas - Si arritmia detectada → DETENER aplicación → lidocaína IV si necesario

3. Post-procedimiento: - Monitorización ECG 2-4 h post-procedimiento - Hidratación IV hasta diuresis adecuada - Analgesia pautada (dolor intenso 24-48 h) - Curas oclusivas según protocolo (con/sin máscara de esparadrapo) - Seguimiento estrecho día 1, 3, 7, 14

6.5 Contraindicaciones

6.6 Escala de Glogau — Correlación con profundidad de peeling

6.7 Escala de frost y acción correspondiente

6.8 Cuidados post-peeling

Inmediato (0-48 h): - Emoliente oclusivo (vaselina, Aquaphor) — peelings medios/profundos - Crema barrera con ceramidas — peelings superficiales - No manipular descamación — dejar que se desprenda sola - Agua termal en spray para alivio

Corto plazo (48 h - 14 días): - Limpieza suave (agua micelar, sin jabón) - Emoliente 3-4 veces/día - SPF 50+ reaplicar cada 2 h (no negociable) - Evitar maquillaje mineral hasta reepitelización completa (medio/profundo) - Evitar ejercicio intenso 48-72 h (sudoración irrita)

Largo plazo (2-8 semanas): - Reiniciar retinoides tópicos gradualmente (semana 2-4 post-superficial; semana 4-6 post-medio) - Continuar SPF 50+ mínimo 3 meses - Reiniciar HQ si tratamiento de melasma (semana 2-4) - Programar siguiente sesión según protocolo (ver tabla §5.4)

6.9 Errores frecuentes en la práctica clínica

6.10 Consentimiento informado — Puntos clave

• Descripción del procedimiento y agente utilizado
• Alternativas terapéuticas disponibles
• Downtime esperado según profundidad
• Riesgo de PIH (especialmente fototipos oscuros)
• Riesgo de cicatrización anómala (medio/profundo)
• Riesgo cardíaco si fenol — específico y documentado
• Necesidad de cumplimiento estricto del post-peel (SPF, no manipular)
• Número estimado de sesiones y coste aproximado
• Firma del paciente + copia entregada

Resumen de decisión rápida

  +---------------------------------------------------------------+
  |              ALGORITMO DECISIÓN PEELING                        |
  +---------------------------------------------------------------+
  |                                                               |
  |  1. Indicación: acné / fotoenvejecimiento / melasma / cicatriz|
  |  2. Fototipo: I-II → amplio rango | III → cauto | IV+ → lim. |
  |  3. Profundidad necesaria: superficial → medio → profundo     |
  |  4. Pre-peel: tretinoína + HQ (IV+) + SPF x 4-6 sem         |
  |  5. Procedimiento: desengrasado → agente → endpoint → curas  |
  |  6. Post-peel: emoliente + SPF + NO manipular + seguimiento  |
  |  7. Complicaciones: PIH (Kligman) | herpes (valaciclovir)    |
  |  8. ==Fenol: ECG + IV + zonas cada 15-20 min + monitorizar== |
  |                                                               |
  +---------------------------------------------------------------+

Última actualización: 2026-03-15

Fuentes consultadas: - A Practical Approach to Chemical Peels — PMC - Chemical Peels for Skin Resurfacing — StatPearls - TCA CROSS — DermNet NZ - Efficacy and Safety of CROSS Technique with 100% TCA — PMC - Complications of Medium Depth and Deep Chemical Peels — PMC - Jessner's Solution with TCA Chemical Peel — PMC - Standard Guidelines of Care for Chemical Peels — IJDVL - Cardiac Arrhythmias During Phenol Face Peeling — PubMed - Isotretinoin and Timing of Procedural Interventions — PubMed - Kligman Formula Efficacy and Safety — Springer